林天賜 黃達(dá)鴻 雷鳳翔 李弘正

牙科焦慮癥也可稱為牙科恐懼癥或牙科畏懼癥(dental anxiety或dental fear，簡(jiǎn)稱 DA 或 DF)，指在牙科診治特殊環(huán)境下人們所表現(xiàn)出的中度憂慮到極端焦慮或恐懼等一系列情緒變化[1,2]。具有牙科焦慮癥的患者在臨床可表現(xiàn)為害怕、躲避、心悸、煩躁不安或拒絕治療等，同時(shí)，焦慮癥較為明顯的患者在進(jìn)行口腔操作過(guò)程中會(huì)對(duì)疼痛表現(xiàn)更加敏感[3]，從而直接影響到臨床操作進(jìn)行及預(yù)后[4]。因此，調(diào)查導(dǎo)致牙科焦慮癥相關(guān)的因素，并在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性地心理疏導(dǎo)及心理干預(yù)，對(duì)臨床意義重大。

臨床發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)老年患者會(huì)出現(xiàn)牙科焦慮，且個(gè)體特質(zhì)和外界環(huán)境均會(huì)對(duì)牙科焦慮造成影響[5,6]。另外，老年患者、成年患者及兒童患者由于各自具有不同的心理及生理特質(zhì)[7-9]，在臨床牙科焦慮癥的表現(xiàn)及相關(guān)影響因素方面均表現(xiàn)各異。現(xiàn)有研究鮮有針對(duì)老年種植患者牙科焦慮癥的相關(guān)調(diào)查，故本研究擬對(duì)我院老年種植患者牙科焦慮癥進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查研究，以期為臨床更好地服務(wù)老年種植患者提供參考。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象 將2014年1月-2017年12月期間在佛山市口腔醫(yī)院種植科進(jìn)行種植治療的患者由科室接診護(hù)士，按醫(yī)生順序輪流分診到各個(gè)醫(yī)生，抽取其中一名醫(yī)生的老年患者305例。其中男性患者170例，女性患者135例；入選條件為年齡大于60歲，有種植適應(yīng)癥且意識(shí)清晰的缺牙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神方面疾病，未能主動(dòng)配合問(wèn)卷調(diào)查的患者；②存在種植修復(fù)禁忌癥患者；③無(wú)法正常溝通，難以配合完成整個(gè)過(guò)程的不合作患者；④近3d內(nèi)使用過(guò)抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜劑者。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用患者一般資料調(diào)查表、心理類型調(diào)查表及改良Corah牙科焦慮表對(duì)患者現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。

1.2.1 研究步驟 在進(jìn)行種植治療麻醉前，由患者獨(dú)立填寫個(gè)人情況并完成一般資料量表心理類型調(diào)查表及改良Corah牙科焦慮量表，無(wú)需填寫姓名。調(diào)查前必須向每位患者說(shuō)明此次研究的目的，保證對(duì)患者填寫的內(nèi)容進(jìn)行保密，征得患者的同意后才能進(jìn)行問(wèn)卷的填寫。對(duì)于不能獨(dú)立完成調(diào)查的患者，由知情的家屬成員協(xié)助完成。研究的調(diào)查者均為同一人，所有問(wèn)卷采用面對(duì)面方法進(jìn)行填寫，且要求15min內(nèi)完成。

1.2.2 檢查工具

(1)一般資料量表：包括性別、年齡、既往種植經(jīng)歷、既往牙科非種植就診經(jīng)歷等。

(2)心理類型調(diào)查表：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)患者接受種植修復(fù)術(shù)的心理類型進(jìn)行判斷[10]。問(wèn)卷共包括四個(gè)問(wèn)題：①您對(duì)種植牙有概念嗎？②您是否能接受種植牙手術(shù)？③您是否能接受種植手術(shù)牙失敗嗎？④您是否能接受種植牙的價(jià)格？

若答案均為肯定，即患者在接受種植前已通過(guò)各類途徑充分了解有關(guān)種植牙的常識(shí)，有心理準(zhǔn)備充分，能主動(dòng)配合手術(shù)和治療，則判定為主動(dòng)接受種植手術(shù)，否則判定為被動(dòng)接受[11]。

(3)改良 Corah牙科焦慮表(MDAS)：改良Corah牙科焦慮表量表內(nèi)容參考相關(guān)文獻(xiàn)[12]。內(nèi)容為分別詢問(wèn)研究對(duì)象在看牙醫(yī)前、候診時(shí)、口腔準(zhǔn)備手術(shù)前和麻醉注射前的感受，共計(jì)5題：①假如您明天必須去看牙病，您的感覺如何？②如果您在候診室等候就診，當(dāng)看到下一個(gè)就該輪到您了，您的感覺如何？③想象您坐在牙椅上，當(dāng)牙科醫(yī)生準(zhǔn)備拿手術(shù)器械在您口內(nèi)進(jìn)行操作時(shí)，您的感覺如何？④想象您坐在牙椅上等候種植牙，當(dāng)牙科醫(yī)生拿出將要使用的種植器械時(shí)，您感覺如何？⑤想象您坐在牙椅上，牙科醫(yī)生準(zhǔn)備在口內(nèi)注射麻藥，當(dāng)牙科醫(yī)生把注射器放在您的口中，您感覺如何？

每題選項(xiàng)均包括五個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1-5：輕松(1分)；有點(diǎn)不安(2分)；緊張(3分)；害怕或焦慮(4分)；很害怕或是很焦慮以至有時(shí)會(huì)出汗或感到身體不舒服(5分)。

MDAS得分最低5分，最高25分，分?jǐn)?shù)越高，代表牙科焦慮水平越高。MDAS得分≥19分被認(rèn)為患有高度牙科焦慮[13]。

1.2.3 質(zhì)量控制 問(wèn)卷中若有1個(gè)項(xiàng)目未回答，則按項(xiàng)目缺失處理，項(xiàng)目缺失的數(shù)據(jù)用該項(xiàng)目具有完整數(shù)據(jù)的其余樣本的均數(shù)代替?！?個(gè)項(xiàng)目未回答則按無(wú)效問(wèn)卷予以剔除。

發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷前，對(duì)問(wèn)卷發(fā)放人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范問(wèn)卷發(fā)放人員的語(yǔ)言及行為，均以統(tǒng)一、規(guī)范的語(yǔ)言進(jìn)行解釋，以減小隨機(jī)誤差對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用雙人核對(duì)錄入方法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)校對(duì)并經(jīng)邏輯查錯(cuò)證實(shí)無(wú)誤后，采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)每種分組因素中組間進(jìn)行one-way ANOVA單因素方差分析，多組間DAS得分比較如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用Newman-Keuls檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況分析 本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷305份，回收305份，回收率為100%。剔除無(wú)效問(wèn)卷后，得到合格問(wèn)卷300份，有效率為98.4%。本次調(diào)查的300名老年患者中，女性132名，男性168名；其中，60-64歲共204名，65-74歲共54名，75歲以上42名。

2.2 患者M(jìn)DAS水平分析 本次調(diào)查的300名老年患者的牙科焦慮癥MDAS得分分布結(jié)果詳見表1。不同分組因素下患者焦慮水平的組間比較結(jié)果見表2。

表1 300名患者牙科焦慮癥MDAS不同評(píng)分及人數(shù)

表2 不同分組因素下種植患者M(jìn)DAS焦慮水平比較

本次調(diào)查的300名老年種植患者中，患有高度牙科焦慮(MDAS≥19)的老年患者共計(jì)為21名，其中女性13名，男性8名。

不同性別老年患者的MDAS組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；不同年齡段老年患者M(jìn)DAS值組間比較：年齡越大，牙科焦慮水平越高(P＜0.05);不同種牙類型患者的MDAS組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；具有不同牙科就診經(jīng)歷老年患者的MDAS值組間比較：具有良好治療經(jīng)歷組MDAS值最低；周圍人種牙經(jīng)歷也會(huì)對(duì)無(wú)種牙經(jīng)歷患者的MDAS帶來(lái)顯著影響(P＜0.05)；對(duì)種植牙的心理接受狀態(tài)會(huì)顯著影響患者的MDAS水平(P＜0.05)：主動(dòng)接受者的MDAS值明顯低于被動(dòng)接受患者。

3.討論

老年患者缺失牙比例較高，屬于修復(fù)種植的主要患者群體；同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，老年患者中大部分都對(duì)種植修復(fù)表現(xiàn)出明顯的焦慮[14,15]，從而大大影響了老年患者及時(shí)就醫(yī)治療的時(shí)機(jī)，進(jìn)而影響了老年患者的生活質(zhì)量[10]。本研究主要針對(duì)來(lái)我院門診就診，有種植需求的老年患者人群，通過(guò)分析特定人群牙科焦慮癥的相關(guān)信息，以期獲得更具指導(dǎo)意義的現(xiàn)狀研究數(shù)據(jù)，但相對(duì)于社區(qū)調(diào)查而言，門診主動(dòng)就診的患者對(duì)口腔保健意識(shí)較高[16]，依從性較好，因此不可避免存在一定的偏倚。

本研究主要采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行研究。目前常用于牙科恐懼癥調(diào)查的問(wèn)卷主要有：Corah牙科焦慮量表(DAS)，改良Corah牙科焦慮量表(MDAS)及狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)等。本研究采用MDAS量表，該量表基于傳統(tǒng)DAS量表改良，經(jīng)研究表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性(α=0.89)和重測(cè)信度(r=0.82)[12,13]，且相關(guān)問(wèn)卷內(nèi)容涉及的場(chǎng)景基本與種植環(huán)節(jié)相似，臨床模擬程度較高，可較好反映患者的焦慮水平。

本研究顯示，患有高度牙科焦慮(MDAS≥19)的老年患者占比7%，相比于國(guó)內(nèi)類似研究[16]比例更高，其可能原因在于：相關(guān)研究針對(duì)的是非種植修復(fù)的特定老年患者，而老年患者表現(xiàn)出對(duì)種植修復(fù)操作更為明顯的牙科焦慮。同時(shí)，不同研究所采用的溝通方式可能存在差異，這些都會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)影響。另外，對(duì)不同因素分類下組間MDAS得分結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段、種牙經(jīng)歷、疼痛耐受程度、既往牙科就診經(jīng)歷及對(duì)種植牙的接受態(tài)度的老年患者間MDAS評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，提示上述因素可能對(duì)老年種植患者的牙科焦慮水平造成影響。

牙科恐懼癥的的流行趨勢(shì)在不同國(guó)家、不同地區(qū)不同人群間不盡相同，現(xiàn)結(jié)合本調(diào)查關(guān)注的分類因素對(duì)其與牙科恐懼癥間的關(guān)系分析如下：

3.1 客觀分類因素 本調(diào)查中，性別、年齡及種牙類型屬于客觀分類因素。

(1)性別：國(guó)內(nèi)外部分研究指出，牙科恐懼癥的發(fā)病具有特定的發(fā)病人群，尤其是年輕女性較為嚴(yán)重[17,18]。而本調(diào)查結(jié)果顯示，男女老年患者所得MDAS評(píng)分水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?？赡茉蛟谟?，其它研究針對(duì)的是非老年特定患者，而與年齡相關(guān)的客觀原因多來(lái)源于激素差異的影響，中年女性由于自身激素等水平的影響，焦慮水平會(huì)明顯升高，從而表現(xiàn)出女性更為嚴(yán)重；本研究針對(duì)的均為老年患者，不同性別間因激素水平帶來(lái)的差異下降，故表現(xiàn)無(wú)明顯差異。

(2)年齡：其它針對(duì)年齡因素和牙科焦慮癥關(guān)系的研究多采用年輕患者及老年患者的對(duì)比，本研究對(duì)老年患者的年齡層級(jí)進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，結(jié)果顯示：年齡越大的老年患者表現(xiàn)出更高的MDAS得分，可能原因是：老年患者自身機(jī)能各方面均較年輕人差，年齡較大老年患者尤甚，加之與外界溝通及對(duì)新型治療方案的了解變少[19]，都會(huì)提高其焦慮水平。

(3)種植類型：種植類型在一定程度上反映了種植修復(fù)的難易程度，本研究結(jié)果顯示：不同種牙類型間，患者表現(xiàn)出的MDAS評(píng)分水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其可能原因在于，患者對(duì)種植類型及難度的評(píng)估難以達(dá)到和醫(yī)護(hù)專業(yè)人員相同的水平，患者的關(guān)注重點(diǎn)大部分與具體專業(yè)醫(yī)療操作無(wú)關(guān)。醫(yī)患間對(duì)可能造成患者焦慮的因素判斷存在差異，故臨床應(yīng)結(jié)合實(shí)際調(diào)查結(jié)果，換位思考，針對(duì)性地予以心理干預(yù)。

3.2 客觀分類因素 本調(diào)查中，本人及他人牙科就診經(jīng)歷、疼痛耐受程度及對(duì)種植牙的接受態(tài)度類型屬于客觀分類因素：①就診經(jīng)歷：既往種植就診經(jīng)歷及非種植牙科就診經(jīng)歷均會(huì)對(duì)焦慮水平帶來(lái)顯著影響，良好的就診經(jīng)歷均會(huì)明顯降低患者的焦慮水平，他人良好的就診經(jīng)歷也會(huì)明顯降低未經(jīng)歷治療患者的焦慮水平，這與國(guó)內(nèi)外類似研究[1,6,18,20]的結(jié)果一致。而相關(guān)結(jié)論在兒童[21]及成年患者[22]人群中也有報(bào)道。其可能原因在于，良好的就診經(jīng)歷會(huì)增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員及治療方案的信任度，也從另一方面證明，重視對(duì)患者的心理干預(yù)對(duì)保證疾病治療及預(yù)后具有重要意義，研究也證實(shí)，舒適的就診環(huán)境及良好的醫(yī)患溝通均能明顯緩解患者的牙科焦慮癥[23]。②疼痛耐受程度：對(duì)疼痛的耐受程度也會(huì)明顯影響老年種植患者的焦慮水平，這與其它針對(duì)成年患者的相似調(diào)查[24]結(jié)論一致。同時(shí)，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)疼痛耐受良好患者焦慮水平最低，自評(píng)疼痛耐受水平一般或較差老年患者間，所表現(xiàn)出的焦慮水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?？赡茉蛟谟冢栽u(píng)疼痛耐受程度的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果受主觀因素影響較大，比較直接地反映出老年患者對(duì)自身疼痛耐受的信心大小，自信心較強(qiáng)且性格樂(lè)觀的患者會(huì)對(duì)自身耐受能力充滿信心，而居中或否定的回答一定程度上也反映出患者內(nèi)心自信心程度不足。③對(duì)治療的接受類型：本調(diào)查結(jié)果顯示，被動(dòng)接受種植修復(fù)的老年患者較主動(dòng)接受的患者表現(xiàn)出更高的焦慮水平。林天賜[10]研究發(fā)現(xiàn)：患者的心理接受情況會(huì)影響種植牙術(shù)后的滿意度，主動(dòng)接受的患者，在種植術(shù)后發(fā)生的種種情況能夠理解和接受，滿意度較高，反之亦然。值得注意的是，臨床主動(dòng)接受的老年患者比例較小。大部分老年患者對(duì)于種植牙缺乏客觀全面的認(rèn)識(shí)，心理顧慮多，對(duì)種植手術(shù)感到恐懼，對(duì)種植手術(shù)的預(yù)后期望過(guò)高。

綜上，年齡、牙科就診經(jīng)歷、疼痛耐受程度及對(duì)種植牙的接受類型會(huì)對(duì)老年種植患者的焦慮水平造成影響，臨床應(yīng)針對(duì)可能影響老年患者牙科焦慮癥的具體影響因素進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，以減少因種植焦慮癥給老年種植患者帶來(lái)的不利影響。