李玉梅 查年保

低牙合齦距磨牙牙體缺損的修復(fù)一直是備受關(guān)注的課題。老年人低牙合齦距磨牙牙體缺損的修復(fù)有其自身的特點和難點，一方面，由于其增齡性變化，老年患者根管治療難度加大[1]；另一方面，老年人常合并全身系統(tǒng)性疾病，合作性差，耐受操作時間偏短。為了尋求一種高效簡便的修復(fù)方法，本研究使用氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)根管治療后老年患者低合齦距磨牙，并與鈷鉻合金髓腔固位冠組相比較，以評價該方法的可行性和臨床效果。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選取2008年1月—2011年12月在襄陽市中心醫(yī)院口腔科就診的39名老年患者的40顆磨牙為觀察對象，其中上頜牙齒23顆，下頜牙齒17顆。所有的患者均簽署知情同意書。根據(jù)患者的治療意愿將其分組：A組為氧化鋯髓腔固位冠組，共18顆；B組為鈷鉻合金髓腔固位冠組，共22顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡60歲以上；②身體狀況良好，可耐受治療過程；③經(jīng)過完善的根管治療，觀察2周無癥狀；④牙體部分缺損，缺損位于齦上，存留軸壁的高度≥1mm，厚度≥2mm；牙合齦距離≤5 mm；⑤牙周狀況良好。

1.2 方法

1.2.1 牙體預(yù)備 ①A組按全瓷冠要求進(jìn)行牙體預(yù)備，制備1 mm寬的直角肩臺；B組按金屬全冠要求進(jìn)行牙體預(yù)備，制備0.5mm無角肩臺，冠邊緣均位于齦上或平齦。②髓室部分軸壁微向牙合面外展2-5°，使用Filtek Z350樹脂(3M ESPE，USA)封閉根管口，并填充髓腔倒凹。③預(yù)備完成后頸緣牙本質(zhì)厚度≥1mm。④連接各軸線角形成連續(xù)光滑的外形。

1.2.2 印模及制作 Vitapan 3D-Master比色板比色，硅橡膠(3M ESPE ExpressTMSTD,USA)取模，送加工廠分別制作無飾瓷氧化鋯髓腔固位冠以及鈷鉻合金髓腔固位冠。

1.2.3 試戴及粘接 口內(nèi)試戴，檢查修復(fù)體固位、邊緣適合性、咬合、鄰接關(guān)系，調(diào)整至合適。A組組織面使用110μm氧化鋁噴砂后，RelyxTMUnicem 2(3M ESPE,Germany)自酸蝕雙固化樹脂粘接劑接結(jié)；B組使用玻璃離子水門汀CX(HYBOND SHOFU,Japan)粘接，清除多余粘接劑。

1.3 臨床效果評價 于患者戴用1周、1年、2年、3年、5年復(fù)診，評價修復(fù)效果。根據(jù)改良美國公共衛(wèi)生署(United States Public Health Service，USPHS)標(biāo)準(zhǔn)[2,3]對修復(fù)體進(jìn)行評估(表 1)。

表1 髓腔固位冠的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

使用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，對A組與B組數(shù)據(jù)的比較采用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2.結(jié)果

隨訪時間為1周、1年、2年、3年及5年，結(jié)果見表2。A組在修復(fù)1年及2年后，1例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，1例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)3年后，1例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)5年后，2例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，3例患牙出現(xiàn)鄰接略松，1例患牙出現(xiàn)鄰接過松(需要重新制作修復(fù)體)，在所觀察期限內(nèi)，均未出現(xiàn)冠折裂、脫落及牙折現(xiàn)象。B組在修復(fù)1年及2年后，1例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)3年后，2例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松及輕微牙周反應(yīng)；修復(fù)5年后，3例患牙出現(xiàn)邊緣密合性欠佳，2例患牙出現(xiàn)鄰接略松，1例患牙出現(xiàn)鄰接過松(需要重新制作修復(fù)體)；1例患牙出現(xiàn)牙折。統(tǒng)計分析顯示A組與B組數(shù)據(jù)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)。

表2 髓腔固位冠的臨床評價結(jié)果

3.討論

3.1 短冠磨牙修復(fù)存在的問題 臨床常見短冠磨牙(牙合齦距離小于5mm)，多數(shù)是由于牙體缺損時間較長，對牙合牙伸長形成；或者患者有緊咬牙、夜磨牙等不良習(xí)慣，牙齒磨損嚴(yán)重所導(dǎo)致。牙體缺損較大的短冠磨牙修復(fù)一直是備受關(guān)注的難題。

針對較大面積的后牙牙體缺損，臨床上通常需要在根管治療后進(jìn)行樁核冠或全冠修復(fù)以提高治療的遠(yuǎn)期成功率。短冠磨牙在進(jìn)行常規(guī)的全冠牙體預(yù)備后合齦距進(jìn)一步降低，最終可能導(dǎo)致修復(fù)的失敗。針對此種情況，臨床上有以下幾種方案可以解決：(1)由于對牙合牙伸長所引起的短冠磨牙，可以采取正畸治療的方法壓低對牙合牙，以獲得正確修復(fù)所需要的空間。然而正畸治療耗時較長，老年患者大多無法依從。(2)患牙進(jìn)行冠延長術(shù)，去除適量的牙槽骨，以維持正常的生物學(xué)寬度。但是由于改變了冠根比，導(dǎo)致牙槽骨支持高度不足，牙齒修復(fù)后難以承受正常牙合力。并且老年患者由于身體的特殊原因，往往伴有一些系統(tǒng)性疾病，不能耐受手術(shù)治療[4]。(3)應(yīng)用髓腔固位冠進(jìn)行修復(fù)，固位部分嵌入髓腔，冠覆蓋整個牙合面及部分或整個軸面。其優(yōu)點是根管內(nèi)沒有樁核系統(tǒng)，從而增強了牙體組織的抗力性；并且，簡化修復(fù)程序，臨床操作更為便捷，這一點對于老年患者來說尤為重要[4,5]。

3.2 冠邊緣的設(shè)計 自從Bindl等[6]在1999年提出髓腔固位冠的概念以來，該種修復(fù)形式已經(jīng)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。在目前大多數(shù)文獻(xiàn)中，髓腔固位冠均采用平面對接式的邊緣設(shè)計，并且修復(fù)材料多數(shù)為二硅酸鋰類陶瓷[7-10]。近年來，氧化鋯陶瓷以其良好的生物安全性、美觀效果和優(yōu)越的機械性能在口腔修復(fù)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，其撓曲強度為900-1200MPa，斷裂韌性為 9-10MPa/m1/2[11]。本文擬研究氧化鋯髓腔固位冠在臨床應(yīng)用的可行性，為了增加冠的固位，在冠邊緣設(shè)計上并沒有采用平面對接式，而是增加了內(nèi)線角圓鈍的直角肩臺設(shè)計，從本研究的結(jié)果表明，該修復(fù)方式的固位效果良好，在5年的觀察期間內(nèi)，未出現(xiàn)冠脫落。李學(xué)盛等探討了鈷鉻合金烤瓷髓腔固位冠內(nèi)冠邊緣設(shè)計對適合性的影響，結(jié)果表明直角型邊緣設(shè)計的邊緣適合性最好，平面對接式設(shè)計的整體適合性最佳[12]。

由于經(jīng)濟(jì)條件等方面的原因，目前仍然有部分患者選擇鈷鉻合金髓腔固位冠。由于非貴金屬在鑄造時收縮率相對較大，易形成邊緣微滲漏，引起繼發(fā)齲等不良反應(yīng)。提示臨床醫(yī)生和技師在操作中盡可能準(zhǔn)確無誤，將不良反應(yīng)降到最小。

3.3 病例的選擇 本研究擬探討增加肩臺設(shè)計的氧化鋯髓腔固位冠在臨床應(yīng)用的可行性，因此，對于病例的選擇有一定的要求。為了保證剩余牙體組織的抗折性，我們選取的病例均為位于齦上的牙體缺損，且存留軸壁的高度≥1mm，厚度≥2mm，以避免冠折的發(fā)生。Einhorn等進(jìn)行體外實驗研究，以評價增加肩臺對二硅酸鋰髓腔固位冠破壞強度的影響，結(jié)果表明，盡管包含肩臺的髓腔固位冠顯示出更高的破壞載荷，但破壞應(yīng)力在組間(無肩臺組、1mm肩臺組、2mm肩臺組)并無顯著性差異[13]。在本研究中，鈷鉻合金髓腔固位冠組在第5年隨訪時，有1例患牙發(fā)生了冠折，與患者協(xié)商后，拔除該患牙，擇期修復(fù)治療。提示我們選擇合適病例的重要性。

另外，由于髓腔固位冠主要依靠髓腔固位形固位，粘接面積廣泛，且多采用樹脂粘接劑進(jìn)行粘接，剩余牙體組織比較薄弱，修復(fù)后如需拆除十分麻煩[5]。因此，在修復(fù)前一定選擇好適應(yīng)癥，與患者充分溝通，簽署知情同意書后方可進(jìn)行操作。

3.4 氧化鋯髓腔固位冠粘接材料的選擇 氧化鋯陶瓷屬于生物惰性陶瓷類材料，常規(guī)用于硅基陶瓷的粘接方法不能達(dá)到理想的粘接強度[14]，如何增加氧化鋯陶瓷的粘接強度，是目前研究的熱點課題之一。噴砂技術(shù)是最常用的氧化鋯表面處理方式，常用粒子為110μm大小的氧化鋁粒子[15-17]，噴砂處理可以增加氧化鋯表面濕潤性，減少有機物污染物，增加表面羥基含量，擴(kuò)大晶粒邊界，增加表面能[14]。用于氧化鋯的粘接劑有玻璃離子水門汀、樹脂加強型玻璃離子粘接劑、樹脂粘接劑等。大多數(shù)研究表明含有功能性的磷酸酯粘接單體(MDP)的樹脂水門汀可以獲得比其他粘接劑更好的黏結(jié)效果[14,16-18]。陳晨等的研究認(rèn)為，Relyx Unicem中酸性功能單體的分子式中含兩個磷酸官能團(tuán)，推測是其與氧化鋯陶瓷表面形成共價鍵來獲得提高粘接強度的效果[19]。本研究中，氧化鋯髓腔固位冠110μm氧化鋁噴砂后，使用RelyxTMUnicem 2自酸蝕雙固化樹脂粘接劑進(jìn)行粘接，取得較好的粘接效果，在觀察期間內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體脫落現(xiàn)象，與陳晨等的研究一致。

本研究提示在所觀察的期限內(nèi)，采用氧化鋯髓腔固位冠修復(fù)老年患者根管治療后短冠磨牙是一種簡便易行、效果良好的修復(fù)方法，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。