韓 怡 姚 娜 侯曉玫

細(xì)彎根管的預(yù)備是根管治療的難點(diǎn)。臨床上，一般首先使用小號(hào)手動(dòng)不銹鋼K銼疏通根管、確定工作長度，隨后全工作長度制備通暢通道(glide path)到至少20#/.02錐度。這種全工作長度的預(yù)開敞可以大大降低后續(xù)大錐度鎳鈦銼的錐形鎖套(taper lock)，減少器械分離[1,2]，避免根管預(yù)備不良形態(tài)[3,4]。

近年來，市場(chǎng)上出現(xiàn)了鎳鈦材質(zhì)和彈性不銹鋼材質(zhì)的手動(dòng)銼。此外，加硬型不銹鋼材質(zhì)的C銼尤其適用于疏通鈣化根管，亦有臨床醫(yī)生使用C銼制備通暢通道。

這些手動(dòng)銼均為.02錐度，ISO標(biāo)準(zhǔn)尖端型號(hào)，但是材質(zhì)和切割刃螺紋設(shè)計(jì)等方面差異較大。其制備通暢通道成形能力的對(duì)比研究，目前未見文獻(xiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)研究Hyflex X-File、手動(dòng)鎳鈦銼、Triple-Flex File、C銼和手動(dòng)不銹鋼K銼制備通暢通道的效果，為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 材料 樹脂模擬根管(登士柏，美國)：根尖止點(diǎn)直徑0.15 mm，.02錐度，全長16 mm，彎曲角度約為45°(Schneider法[5])。通暢銼：Hyflex X-File(康特，瑞士)、手動(dòng)鎳鈦銼(MICRO-MEGA，法國)、Triple-Flex File(SybronEndo，美國)、C銼(VDW，德國)和手動(dòng)不銹鋼K銼(MANI，日本)。掃描儀(Uniscan D6810，清華紫光，北京)。EDTA 凝 膠 (RC-Prep， Stone Pharmaceuticals，美國)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組 選取40個(gè)樹脂模擬根管，隨機(jī)分為5組(n=8)進(jìn)行通暢通道制備。見表1。制備完成、退出根管的時(shí)間，包括沖洗時(shí)間，不包括換銼時(shí)間。每個(gè)根管的制備時(shí)間為每支銼制備時(shí)間相加的總和。

1.3.2 根管內(nèi)外側(cè)壁樹脂去除量 以標(biāo)記的“十”字為定位標(biāo)準(zhǔn)，使用Adobe photoshop CS 8.01(Adobe system Inc.San Jose，美國)軟件將同一根管制備前后的圖像重疊，從根尖止點(diǎn)開始，沿根管長軸方向每隔1mm劃一條觀測(cè)線(圖1)。距根尖止點(diǎn)0mm至3mm為根尖段，4mm至6mm為彎曲段，7mm至9mm為直段。使用ImageJ2x(National Institutes of Health，美國)軟件測(cè)量各觀測(cè)線處，根管彎曲內(nèi)、外側(cè)壁樹脂去除量。

1.3.3 制備通暢通道的中心定位能力 各觀測(cè)線彎曲外側(cè)樹脂去除量減去內(nèi)側(cè)樹脂去除量之差，為器械的中心定位能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件，以上數(shù)據(jù)組間比較采用one-way ANOVA分析，組間

表1 實(shí)驗(yàn)分組及通暢通道預(yù)備參數(shù)

1.2.2 制備前圖像采集 將樹脂根管編號(hào)并標(biāo)“十”字定位標(biāo)記，在根管內(nèi)灌注黑色墨水，使用掃描儀逐個(gè)掃描(分辨率1200dpi)，所有樣本位于掃描區(qū)域的同一位置。掃描得到圖像以JEPG格式儲(chǔ)存。完成圖像采集后，蒸餾水沖洗根管內(nèi)墨水至無色透明。

1.2.3 制備通暢通道 制備過程中，器械蘸取EDTA凝膠平衡力法制備，每次器械退出根管后，以75%酒精棉球擦拭器械，27號(hào)注射器針頭配合注射器，以2mL 5.25%NaOCl沖洗根管。重復(fù)以上步驟直到器械完成制備。所有器械制備4個(gè)模擬根管后棄用。同一操作者完成所有制備步驟。

1.2.4 制備后圖像采集 制備后的根管內(nèi)灌注紅色墨水，使用掃描儀在相同位置掃描，采集制備后根管形態(tài)圖像。

1.3 制備通暢通道效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖1 5組器械制備通暢通道前后的重疊圖像

1.3.1 制備時(shí)間 計(jì)時(shí)器記錄每支銼自進(jìn)入至兩兩比較采用Bonferroni法，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 制備時(shí)間 Triple-Flex File和手動(dòng)不銹鋼K銼制備時(shí)間最短；Hyflex X-File和手動(dòng)鎳鈦銼其次；C銼制備時(shí)間最長(P＜0.05)。見表2。

表2 5組銼制備通暢通道所用時(shí)間(x±s，秒)

2.2 根管內(nèi)外側(cè)壁樹脂去除量 彎曲內(nèi)側(cè)壁，在根尖孔及距根尖1mm處，5種銼均無切削。在彎曲段，Hyflex X-File、Triple-Flex File和不銹鋼K銼切削量大(P＜0.05)。在直線段，切削量最大者仍為Hyflex X-File，大于其他4組(P＜0.05)。見圖2。

圖2 5種通暢銼在根管內(nèi)彎壁樹脂去除量

彎曲外側(cè)壁，在根尖段，Hyflex X-File切削量最小(P＜0.05)。在彎曲段，HyflexX-File，手動(dòng)鎳鈦銼和C銼切削量最大(P＜0.05)。在直段，不銹鋼K銼和C銼去除量最多(P＜0.05)。見圖3。

圖3 5種通暢銼在根管外彎壁樹脂去除量

2.3 制備通暢通道的中心定位能力 該數(shù)值越接近0，表明中心定位能力越好。Hyflex X-File在根尖段的中心定位能力最優(yōu)，彎曲段向內(nèi)彎偏，直線段基本無偏移。手動(dòng)鎳鈦銼在全長表現(xiàn)均較好，特別是彎曲段中心定位能力最優(yōu)。Triple-FlexFile與Hyflex X-File相近，彎曲段向內(nèi)彎側(cè)偏移，直線段偏移較少。C銼和不銹鋼K銼均表現(xiàn)為把彎曲根管拉直的趨勢(shì)，特別是在直線段向外彎明顯偏移。見圖4。

圖4 5種通暢銼制備彎曲根管的中心定位能力

3.討論

本研究選取彎曲角度約45°的透明樹脂根管用于模擬臨床彎曲根管。該模型形態(tài)一致，雖然由于樹脂硬度低于牙本質(zhì)，結(jié)果推廣到臨床需要慎重，但是可用于對(duì)比不同鎳鈦銼的預(yù)備成形能力[6]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示(表2)，Triple-Flex File彈性不銹鋼材質(zhì)以及不銹鋼材質(zhì)K銼雖然硬度稍大，但是經(jīng)過預(yù)彎，尚沒有明顯阻礙其深入根管。同時(shí)，環(huán)壁提拉有力，這可能是制備時(shí)間最短的主要原因。Hyflex X-File和手動(dòng)鎳鈦銼均為鎳鈦材質(zhì)，雖然環(huán)壁提拉效率稍低，但是順應(yīng)性好，深入根管快，因此制備時(shí)間第二。加硬不銹鋼C銼由于硬度過大[7]，明顯阻礙其深入根管，同時(shí)切削位點(diǎn)集中在直段外彎壁，切削體積較大，因此耗時(shí)較多。

本研究結(jié)果顯示，Hyflex X-File在根尖段的中心定位能力最優(yōu)，彎曲段內(nèi)外側(cè)壁切削量均最大，直線段基本無偏移(圖2-圖4)。全工作長度切削量均較大說明其能實(shí)現(xiàn)全工作長度預(yù)敞，良好的中心定位能力又說明其能維持根管原始走形。究其原因，一方面在于雙切割刃設(shè)計(jì)，切削有力；另一方面在于其彈性優(yōu)越，順應(yīng)彎曲根管能力較強(qiáng)。與此同時(shí)，應(yīng)注意到Hyflex X-File在彎曲段內(nèi)側(cè)壁偏移較大。這種現(xiàn)象與彈性無關(guān)，因?yàn)橹本€段沒有明顯偏移，主要原因可能在于切割刃切削有力導(dǎo)致。

.02錐度的手動(dòng)鎳鈦銼在根管全工作長度的中心定位能力均較好，特別是彎曲段中心定位能力最優(yōu)(圖4)。優(yōu)越的順應(yīng)性與鎳鈦合金的超彈性有關(guān)，鎳鈦根管器械的彈性是不銹鋼器械的2-3倍，可較好地保持原根管走向。Ajuz等[8]比較2種鎳鈦通暢銼和手動(dòng)不銹鋼銼在S形樹脂模擬根管中制備通暢通道的成形效果，結(jié)果顯示鎳鈦通暢銼由于優(yōu)越的彈性，制備通暢通道效果優(yōu)于不銹鋼銼，與本研究結(jié)果一致。Paleker等[9]使用顯微CT比較ProGlider、G銼和不銹鋼K銼在彎曲根管中制備通暢通道后的根管偏移情況，也顯示鎳鈦通暢銼的中心定位能力顯著優(yōu)于不銹鋼K銼。但是，從切削量看，.02錐度的手動(dòng)鎳鈦銼在根管內(nèi)、外側(cè)壁切削量均較小，特別是，顯著小于不銹鋼K銼(圖2，3)。說明僅僅改變材質(zhì)，但是切割刃保持K銼形態(tài)，可能導(dǎo)致切削量降低。原因可能在于手動(dòng)鎳鈦銼在根管內(nèi)順應(yīng)性較好，因此手動(dòng)制備時(shí)，手感阻力較小，導(dǎo)致每支銼環(huán)壁提拉較少次數(shù)即可手感通暢。在臨床工作中，這種通暢通道預(yù)敞欠佳的情況，是否會(huì)阻礙后續(xù)大錐度鎳鈦銼根管預(yù)備效率和效果，需要進(jìn)一步研究。

Triple-Flex File總體表現(xiàn)與Hyflex X-File相近。根尖段稍向外彎偏移，彎曲段內(nèi)彎壁切削多，直線段偏移較少。應(yīng)注意到直線段偏移較少，說明彈性優(yōu)越；同時(shí)彈性不銹鋼材質(zhì)使得Triple-Flex File可以尖端預(yù)彎，增加了根尖和彎曲段的順應(yīng)性。與Hyflex X-File一樣，Triple-Flex File在彎曲段內(nèi)側(cè)壁切削量較大，主要原因可能在于三角形橫斷面切削有力。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，C銼和不銹鋼K銼表現(xiàn)相近，均為內(nèi)彎壁切削量小，外彎壁從彎曲段冠方到直線段切削明顯增加，導(dǎo)致根管從彎曲段冠方到直線段總體向外彎偏移(圖2，3，4)。一方面，從彎曲段冠方到直線段總體向外彎偏移，說明器械彈性不佳，無法順應(yīng)根管走形。這種通暢通道制備形態(tài)，是否會(huì)引導(dǎo)后續(xù)大錐度鎳鈦銼進(jìn)一步拉直根管，尚需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)資料。同時(shí)，本研究使用模型僅僅進(jìn)行了根管口開敞，直線段較長，均未進(jìn)行直線入路制備。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，臨床工作中如果使用不銹鋼銼制備通暢通道之前，早期加大開敞根管中上段，可能有利于減少中上段的偏移。特別地本實(shí)驗(yàn)中C銼僅制備到15#，其他器械均制備到20#(表1)。預(yù)備到15#C銼產(chǎn)生的直線段偏移不僅顯著大于不銹鋼K銼，而且顯著大于其他各組(圖4)。提示C銼的剛性較大，雖然適用于彎曲鈣化根管的疏通[10]，但是不建議作為全工作長度預(yù)敞的通暢銼使用。從另一方面分析，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示C銼和不銹鋼K銼的根尖段順應(yīng)性尚可，說明不銹鋼器械尖端預(yù)彎，平衡力法制備技術(shù)的有效性，可以極大地彌補(bǔ)器械在根尖彎曲段的順應(yīng)性。提示臨床工作中，彎曲根管預(yù)備中特別強(qiáng)調(diào)使用該方法是必需的。

綜合上述，鎳鈦材質(zhì)的Hyflex X-File和高彈性不銹鋼材質(zhì)的Triple-Flex File制備時(shí)間短，中心定位能力好，且可實(shí)現(xiàn)全工作長度預(yù)敞，適用于彎曲根管通暢通道的制備。手動(dòng)鎳鈦銼中心定位能力優(yōu)，但切削量稍小。不銹鋼K銼宜在制備直線入路后進(jìn)行通暢通道制備。C銼不宜用于制備彎曲根管的通暢通道。