王茂湘，王曉東，范鐵平，彭道勇

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation,HT）指的是急性缺血性腦梗死后發(fā)生的腦出血，溶栓治療是目前最有效的急性缺血性腦卒中治療手段，但HT發(fā)生率增高，尤其是癥狀腦出血（symptomaticintracerebral hemorrhage，SICH）風(fēng)險(xiǎn)增高等因素大大限制了其應(yīng)用。本研究對(duì)急性缺血性腦卒中溶栓治療后的影像及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以分析HT分型及預(yù)后情況，為指導(dǎo)相關(guān)治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科自2014年6月～2017年6月收治的發(fā)病3 h內(nèi)使用rt-PA(愛通立,Boehringer Ingelheim)靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者206例，其中男146例，女60例，年齡33～84歲,其中發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化者31例。

1.2 HT判定及分型 溶栓后24～36 h復(fù)查CT，若24 h內(nèi)病情惡化則及時(shí)復(fù)查CT，根據(jù)頭顱CT結(jié)果按歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS)分型標(biāo)準(zhǔn)［1］將HT患者分為HI-1型、HI-2型、PH-1型、PH-2型。

1.3 預(yù)后評(píng)定 根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定臨床神經(jīng)功能缺損程度和療效，治療14 d后進(jìn)行評(píng)定，分為基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少9l%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無變化：功能缺損評(píng)分減少17%左右；惡化：功能缺損評(píng)分減少或增多18%以上；死亡。其中基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步歸類于有效組，無變化、惡化、死亡歸類于無效組。

2 結(jié)果

2.1 HT分型及表現(xiàn) 根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有HT者31例，分別為HI-1型10例、HI-2型10例、PH-1型5例、PH-2型6例。

2.2 不同出血轉(zhuǎn)化分型及預(yù)后情況 HI-1型患者10例，預(yù)后評(píng)定為有效者5例；HI-2型10例，有效者4例；PH-1型5例，有效率40.0%，預(yù)后為惡化及死亡者1例，占20.0%，PH-2型6例，有效者1例，預(yù)后為惡化及死亡者4例。見表1。

表1 腦出血轉(zhuǎn)化影像學(xué)分型與預(yù)后的關(guān)系（n）

3 討論

卒中發(fā)生后一系列并發(fā)癥常常使患者病情加重，其中最常見的是梗死后出血轉(zhuǎn)化[3]，尤其是溶栓患者，其中約9%發(fā)生致死性腦出血[4]。臨床研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死后自發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為10%～43%，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）或鏈激酶溶栓后出血性轉(zhuǎn)化率可以提高2～3倍。腦出血轉(zhuǎn)化影像學(xué)分型按照歐洲急性卒中協(xié)作研究（European Cooperative Acute Stroke Study,ECASSⅡ）［1］將溶栓后腦出血分為HI和PH兩類4型：HI-1為圍繞梗死灶邊緣的小出血點(diǎn)；HI-2為梗死灶內(nèi)融合的出血點(diǎn)，無占位效應(yīng)；PH-l為體積不超過梗死灶30%的血腫，可有輕度占位效應(yīng)；PH-2為致密血腫，體積超過梗死灶的30%，占位效應(yīng)明顯，或在梗死灶以外的任何部位發(fā)生出血。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生HT患者的預(yù)后與HT的分型有一定關(guān)系。Molina等[7]研究在32例接受靜脈rt-PA治療的近端大腦中動(dòng)脈閉塞患者中發(fā)現(xiàn)，HI組神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸良好的比例顯著性高于非HI組，此外研究人員還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)有趣的現(xiàn)象，rt-PA溶栓后閉塞血管早期再通更多見于HT組。因此，HI可被視為急性缺血性卒中患者閉塞血管早期再通的一個(gè)標(biāo)志，預(yù)示著更多的缺血半暗帶被拯救，從而縮小梗死體積和改善轉(zhuǎn)歸。而PH型則與梗死面積較大，血管再通時(shí)間延遲等有關(guān)，預(yù)示預(yù)后較差。

Dzialowski等[8]對(duì)954例接受靜脈rt-PA治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行的回顧性分析顯示，共有259例（27.1%）患者發(fā)生HT，在3個(gè)月時(shí)的轉(zhuǎn)歸方面，HI-1、HI-2、PH-1、PH-2組神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸良好的比例分別為30%、17%、15%和7%，轉(zhuǎn)歸分析顯示，HI-1對(duì)患者轉(zhuǎn)歸無顯著影響，但HI-2、PH-1、PH-2均為患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素。大面積腦梗死是溶栓后患者轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素，急性缺血性卒中亭扎肝素試驗(yàn)（Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial,TAIST）[9]顯示，校正梗死灶體積等混雜因素后，AHTI（HI-1和HI-2）并不影響患者3個(gè)月或6個(gè)月時(shí)的轉(zhuǎn)歸。

本研究中顯示，急性腦梗死靜脈溶栓后36 h內(nèi)發(fā)生HT者達(dá)15.1%，HI-1型患者中有1例神經(jīng)功能惡化或死亡，原因?yàn)榇竺娣e腦梗死，除去大面積腦梗死因素外，本研究中HI型總體預(yù)后較好，但HI-2型患者中臨床神經(jīng)功能缺損程度和療效為有效者占40%，無變化者占60%，預(yù)后不及HI-1組；而PH-1型和PH-2型神經(jīng)功能無變化或惡化的比例偏高，尤其是PH-2型惡化及死亡比例達(dá)4/6（66.7%），預(yù)后最差。與劉遠(yuǎn)洪等[10]在研究非溶栓治療的急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化時(shí)發(fā)現(xiàn)HI-1型預(yù)后最好，PH-2型預(yù)后最差結(jié)論相似。

綜上所述，ECASS腦梗死后HT分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)溶栓后HT的預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)意義。本研究中由于發(fā)生HT的病例較少，進(jìn)一步HT分型后各亞型病例明顯偏少，因此上述結(jié)論需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究證實(shí)。