王傳才，廖開福，鄺光志，賴啟勛，黃國(guó)棟

（贛州市第五人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

結(jié)核性胸膜炎臨床主要表現(xiàn)癥狀為發(fā)熱、咳嗽及胸悶、氣促、胸痛等。如不能及時(shí)診治，會(huì)引發(fā)包裹性胸腔積液及胸膜肥厚粘連等。所以，盡早減少胸腔積液纖維蛋白滲出，規(guī)避胸膜增厚形成，清理已經(jīng)形成的粘連和減少纖維蛋白所致粘連帶的形成，是應(yīng)對(duì)胸膜出現(xiàn)肥厚粘連比較有效的手段[1]。包裹性結(jié)核性胸膜炎保守治療方法有胸腔穿刺抽液（或置管引流術(shù)）、尿激酶胸腔內(nèi)注入等以積液滲出為主，無明顯包裹形成的胸膜炎，經(jīng)過保守治療，便能緩解，部分患者存在復(fù)發(fā)性，往往考慮采用手術(shù)治療[2]。胸腔鏡技術(shù)不斷完善，普遍用于治療反復(fù)性難治性包裹性結(jié)核性胸膜炎效果突出。糖皮質(zhì)激素用于結(jié)核性胸膜炎治療中，有助于減少纖維蛋白的滲出，減少胸腔積液粘連帶形成，減少包裹的形成及緩解患者全身中毒癥狀[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為本院2016年2月～2017年2月接診包裹性結(jié)核性胸膜炎患者70例，根據(jù)隨機(jī)綜合平衡法劃分全部包裹性結(jié)核性胸膜炎患者為對(duì)照組和觀察組，各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液中等量以上者；結(jié)核性滲出性胸膜炎者，無糖皮質(zhì)激素禁忌證者。對(duì)照組中男25例，女10例；年齡7～69歲，平均（37.3±36.2）歲；病程5～41 d，平均（16.4±5.8）d。胸水情況：左側(cè)20例，右側(cè)15例；大量胸水20例，中等量胸水10例，少量胸水5例。觀察組中男24例，女11例；年齡6～70歲，平均（37.4±36.1）歲；病程4～42 d，平均（16.5±5.7）d。胸水情況：左側(cè)19例，右側(cè)16例；大量胸水19例，中等量胸水9例，少量胸水7例。兩組性別、年齡、病程及胸水情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法 對(duì)照組采取胸腔穿刺抽液術(shù)治療?；颊呷∽?，以B超定位點(diǎn)為穿剌點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾局麻生效后，用胸穿針垂直胸壁進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，見有胸水抽出，固定針管，接胸穿抽液袋，抽出積液至不能再抽出（或首次不超過600 ml,以后每次不超過1 000 ml）。必要時(shí)需定期（1周2次）反復(fù)多次胸穿抽液。或行胸穿抽液時(shí)置入深靜脈引流管一根，深度6～8 cm左右，定期放液，避免反復(fù)胸穿。抽液后給予生理鹽水20 ml+尿激酶10萬(wàn)單位胸腔內(nèi)注入，囑咐患者變換體位，讓藥物充分接觸整個(gè)胸膜腔，便于溶解胸腔內(nèi)纖維包裹。

1.2.2 觀察組方法 觀察組采用胸腔鏡粘連松解術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。取患側(cè)第7肋間腋中線處作一長(zhǎng)約1.5 cm切口，作為胸腔鏡進(jìn)鏡觀察孔1個(gè)，在患側(cè)第4前肋間切一長(zhǎng)約3 cm主操作口1個(gè)。用電鉤分離粘連帶及清除包裹，游離肺組織，吸除積液。然后配合口服糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松片）30 mg，1次/d，胸水得到控制后再減量服用，每周減量1次，每次減5 mg。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組治療總有效率，①顯著，積液、臨床癥狀完全消失、肺基本復(fù)張、可見肋膈角；②有效，積液基本吸收、臨床癥狀消失；肋膈角稍鈍；③療效不佳，癥狀改善，X線依然存有少量胸腔積液伴胸膜增厚，總有效率=顯著率+有效率[4]。對(duì)比兩組全身中毒癥狀緩解、胸腔積液吸收及住院時(shí)間，記錄患者全身中毒癥狀緩解時(shí)間、胸腔積液吸收時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 分析兩組治療總有效率得知，觀察組有效率97.14%明顯高于對(duì)照組65.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]Table 1 Comparison of total efficacy of treatment between the two groups[n(%)]

2.2 兩組全身中毒癥狀緩解、胸腔積液吸收及住院時(shí)間比較 觀察組全身中毒癥狀緩解時(shí)間、胸腔積液吸收時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎因?yàn)榻Y(jié)核分枝桿菌直接感染所致；臨床表現(xiàn)癥狀往往是滲出性胸膜炎及胸膜明顯充血水腫等；眾多結(jié)核分枝桿菌侵犯或當(dāng)不能合理治療滲出性胸膜炎胸膜會(huì)引起此結(jié)核性膿胸[5]。

表2 兩組全身中毒癥狀緩解、胸腔積液吸收及住院時(shí)間比較（x±s）Table 2 Comparison of symptoms of systemic poisoning,absorption of pleural effusion and hospitalization time between two groups(x±s)

雖然胸腔鏡下粘連松解術(shù)在治療包裹性胸膜炎方面有諸多優(yōu)勢(shì)，但不適用所有患者，胸腔鏡下操作受視野及空間的限制，一些患者廣泛胸膜增厚包裹，胸膜組織與肺組織廣泛致密性粘連致胸膜腔閉鎖患者，面臨著非常大的損傷肺、胸腔血管風(fēng)險(xiǎn)，也就不能充分松解[6]，針對(duì)胸腔鏡下不能較好實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的狀況，要開胸行胸膜纖維板剝脫手術(shù)[7]。廣泛致密性胸膜增厚伴粘連患者不適合進(jìn)行胸腔鏡下松解。有胸腔手術(shù)史患者也應(yīng)該慎重考慮，Grafen等[8]提出，兩次以上胸腔手術(shù)史患者，要接受開胸手術(shù)，方能得到良好的效果。

糖皮質(zhì)激多用于治療結(jié)核性胸腔積液患者，有助于減少纖維蛋白滲出；促使胸腔積液吸收，防止胸膜粘連增厚。盡管糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)機(jī)體免疫力產(chǎn)生抑制作用，易產(chǎn)生二重感染，而在有效抗結(jié)核藥物支持下，小劑量短程使用不會(huì)造太大影響。糖皮質(zhì)激素在治療中僅作為輔助治療，長(zhǎng)期使用，會(huì)產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，如導(dǎo)致物質(zhì)及水鹽代謝紊亂等，為此，適合用于短療程。激素具有抗炎及抗過敏功效，減少胸液滲出等。所以，糖皮質(zhì)激素與胸腔鏡粘連松解術(shù)聯(lián)合治療結(jié)核性胸膜炎的療效已經(jīng)得到認(rèn)同。

相比對(duì)照組，觀察組，有效率明顯較高同時(shí)全身中毒癥狀緩解時(shí)間、胸腔積液吸收時(shí)間及住院時(shí)間均明顯較短（P＜0.05）。說明，胸腔鏡粘連松解術(shù)與糖皮質(zhì)激素連通治療早期包裹性結(jié)核性胸膜炎，臨床效果較好，可明顯改善患者臨床癥狀，有助于其早期康復(fù)。

總之，包裹性結(jié)核性胸膜炎早期通過“胸腔鏡粘連松解術(shù)與糖皮質(zhì)激素”聯(lián)合治療，效果突出，值得推廣于臨床具體治療當(dāng)中。