馬 林

(山西省長(zhǎng)治市潞安集團(tuán)總醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046204)

甲狀腺良性病變主要指發(fā)生于甲狀腺組織的以甲狀腺炎、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等為代表的甲狀腺疾病。近年來(lái)，在腔鏡微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)下，外科手術(shù)作為治療甲狀腺良性病變的臨床常用方法，憑借其創(chuàng)傷小、療效佳、安全性好等優(yōu)勢(shì)取得了良好的應(yīng)用價(jià)值，解決了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在的瘢痕、創(chuàng)傷大等弊端，為甲狀腺良性病變的臨床治療開(kāi)辟了新的路徑。手術(shù)徑路作為外科手術(shù)的要素之一，良好的手術(shù)徑路是確保手術(shù)效果、改善患者預(yù)后的重要因素。目前，胸乳暈徑路在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該徑路下的手術(shù)治療需對(duì)胸部皮瓣進(jìn)行廣泛分離而大大增加了手術(shù)創(chuàng)傷，制約了手術(shù)效果[1]。鑒于此，外科手術(shù)工作者在此基礎(chǔ)上予以徑路改良，避免了廣泛分離胸部皮瓣。本文以72例甲狀腺良性病變患者為觀察對(duì)象，對(duì)其中36例患者行改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月長(zhǎng)治市潞安集團(tuán)總醫(yī)院普外科收治的72例甲狀腺良性病變患者為觀察對(duì)象，所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診。其中男37例，女35例；年齡28～72歲，平均(38.51±6.49)歲；疾病類型：甲狀腺腺瘤47例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。兩組在性別、年齡、疾病類型、病情等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腫塊分布于雙側(cè)者；腫塊直徑≥6 cm者；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病者。

2 治療方法

兩組患者均予以腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，患者均取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管行全麻術(shù)。兩組手術(shù)徑路方式如下。

2.1 對(duì)照組 行常規(guī)胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療。首先，在患者胸骨切跡下約15 cm處作一長(zhǎng)度約為10 mm的縱向切口，設(shè)置觀察孔；再分別于患者左右乳暈上緣分別作一長(zhǎng)約5 mm和10 mm的切口，設(shè)置操作孔。將10 mm trocar置入患者正中切口內(nèi)，并將CO2氣體充入，維持壓力在8～10 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)；再將5 mm trocar和10 mm trocar分別于患者左右乳暈上緣切口內(nèi)置入。然后將超聲刀、分離鉗置入，通過(guò)對(duì)患者腫瘤位置的觀察將頸白線縱行切開(kāi)，行機(jī)體組織分離，使甲狀腺及腫瘤組織充分暴露。再采用抓鉗將正常甲狀腺組織提起，沿腫瘤組織邊緣采用超聲刀進(jìn)行分離、凝切，至切除完整后經(jīng)10 mm切口處取出。最后予以組織縫合，負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

2.2 觀察組 行改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療。首先，于患者雙側(cè)乳暈連線中點(diǎn)作一長(zhǎng)12～15 mm 的橫向切口，將100 mL的膨脹液經(jīng)切口注入胸骨上窩及上頸部皮瓣分離處，再分別將5 mm trocar和10 mm trocar置入，直至患者胸骨上窩和胸鎖關(guān)節(jié)外鎖骨水平周圍，利用腔鏡手術(shù)器械的長(zhǎng)桿狀優(yōu)點(diǎn)及女性患者乳房的可推移性特點(diǎn)對(duì)患者胸部皮瓣不進(jìn)行廣泛分離。再將腹腔鏡置入，CO2氣體充入，維持壓力在6 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)[2]。然后將頸白線縱行切開(kāi)，行機(jī)體組織分離，予以患者甲狀腺切除術(shù)治療，手術(shù)方案同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

(1)觀察并統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③皮下隧道建立時(shí)間；④住院時(shí)間；⑤胸部皮瓣游離面積：在患者胸部分離皮瓣周邊的皮膚進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)分離皮瓣的大概范圍進(jìn)行圈畫，對(duì)皮瓣的長(zhǎng)和寬進(jìn)行測(cè)量，進(jìn)而對(duì)面積進(jìn)行估算[3]；⑥術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后3 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度，評(píng)分越高提示患者疼痛程度越重[4]。

(2)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 觀察并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率，包括頸下區(qū)不適、咽部吞咽不適、皮下氣腫、皮下瘀血、皮下積液等。

(3)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 于患者術(shù)后予以12個(gè)月的觀察隨訪，根據(jù)彩超結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

3.3 結(jié)果

(1)手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮下隧道建立時(shí)間、住院時(shí)間上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的胸部皮瓣游離面積少于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組甲狀腺良性病變患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(2)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 兩組相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組甲狀腺良性病變患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(3)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移比較 觀察組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)0例，腫瘤轉(zhuǎn)移1例；對(duì)照組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)1例，腫瘤轉(zhuǎn)移1例。兩組腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

甲狀腺作為人體重要的內(nèi)分泌器官，臨床顯示90%以上的甲狀腺疾病均為良性病變，予以患者及時(shí)、合理的外科手術(shù)治療能有效促進(jìn)患者的康復(fù)[5]。近年來(lái)，腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)憑借其操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、提高手術(shù)美容效果等優(yōu)點(diǎn)在甲狀腺良性疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。然而，合理的手術(shù)徑路不僅是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵要素，也是減小手術(shù)創(chuàng)傷、滿足患者美觀要求的重要前提。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，甲狀腺切除術(shù)經(jīng)歷了開(kāi)放術(shù)式、胸骨前徑路及胸乳暈徑路等多個(gè)階段，而改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是在胸乳暈徑路的基礎(chǔ)上利用腔鏡手術(shù)器械的長(zhǎng)桿狀優(yōu)點(diǎn)及女性患者乳房的可推移性特點(diǎn)不進(jìn)行前胸壁皮下間隙的游離，進(jìn)而大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后[6-8]。本研究中，對(duì)照組患者行常規(guī)胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，觀察組患者行改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，結(jié)果如下。

改良式胸乳暈徑路能有效減少胸部皮瓣游離面積，降低患者術(shù)后疼痛程度。在常規(guī)胸乳暈徑路治療中，需對(duì)患者胸部皮瓣進(jìn)行廣泛分離而建立腔隙，以開(kāi)展甲狀腺切除術(shù)治療。而經(jīng)改良后術(shù)者一方面可利用腔鏡手術(shù)器械的長(zhǎng)桿狀優(yōu)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)手術(shù)腔隙的建立，能夠在較窄的手術(shù)空間下完成手術(shù)操作，無(wú)需進(jìn)行胸部皮瓣的廣泛分離，從而大大減小了胸部皮瓣游離面積，降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后疼痛程度。另一方面能夠利用女性乳房的可移動(dòng)性特點(diǎn)，在不廣泛分離皮瓣的前提下加大手術(shù)操作空間，完成手術(shù)治療。

改良式胸乳暈徑路能有效降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率。常規(guī)胸乳暈徑路治療因需對(duì)患者胸部皮瓣進(jìn)行廣泛分離而增大了手術(shù)創(chuàng)傷，增加患者手術(shù)內(nèi)環(huán)境的破壞風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生。而經(jīng)改良后微小的腹壁切口孔道和密閉的手術(shù)內(nèi)環(huán)境大大增加了手術(shù)安全性，從而能夠有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

綜上所述，改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性病變的療效顯著，能有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的總發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。