龔瑜 周黎明 蔡婕 孫亦婷 趙雅云 夏愛麗

近年來研究發(fā)現(xiàn)，血栓的形成傾向與流產(chǎn)的關(guān)系密切[1-2]。遺傳性血栓前狀態(tài)及獲得性血栓前狀態(tài)都是自然流產(chǎn)的高危因素。隨著輔助生殖技術(shù)（asisted reproduction technology，ART） 的發(fā)展，ART 的妊娠率為50%～70%，但流產(chǎn)率為5%～20%?？鼓委熓轻槍ρㄇ盃顟B(tài)有效的治療措施，但仍需更完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)其對于降低流產(chǎn)率的有效性。筆者通過檢測血漿D-二聚體水平，對于高D-二聚體水平患者治療至正常水平后再行凍融胚胎移植（frozen-thawed em－bryo transfer，F(xiàn)ET），探討血漿D-二聚體水平對復(fù)蘇周期妊娠率、種植率以及流產(chǎn)率的意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2016年7月在我院生殖中心行復(fù)蘇周期凍融胚胎移植的患者1 527例。排除染色體異常及子宮畸形、多囊卵巢綜合征（PCOS）及甲狀腺疾病。按就診日期隨機(jī)分為對照組（A組）913例和治療組（B組）614例，A組未檢測D-二聚體水平，未予治療；B組檢測D-二聚體水平，其中高D-二聚體水平患者給予對癥治療，恢復(fù)正常水平后再行FET。兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較[例（%）]

1.2 方法 血漿D-二聚體水平采用日本SYSMEX CA7000全自動血凝儀檢測，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作。D-二聚體≤550μg/L為正常參考值范圍。于準(zhǔn)備復(fù)蘇周期月經(jīng)第 2 天早晨 8∶00～10∶00 抽取靜脈血 2ml，檢測D-二聚體水平。B組D-二聚體高于參考值范圍的患者給予低分子肝素鈣注射液4 100U皮下注射7～21d至恢復(fù)正常水平，1d/次，再予阿司匹林25mg口服至妊娠，3次/d。對于既往有難免流產(chǎn)史、D-二聚體水平持續(xù)性或反復(fù)性升高的患者，予低分子肝素鈣注射液4 100U/d皮下注射至妊娠12周以上。

1.3 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案 自然周期方案：監(jiān)測卵泡及血清促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）至排卵，排卵后3d行凍融胚胎移植；激素替代方案：月經(jīng)第2～4天B超檢查內(nèi)膜脫落至5mm以下，予戊酸雌二醇或17-β雌二醇6mg口服7d，后改為8mg口服7d，隨后監(jiān)測內(nèi)膜及血清LH、E2、P，孕激素內(nèi)膜轉(zhuǎn)換3d后行凍融胚胎移植。兩組方案均在 E2≥200pg/ml、P＜2.0ng/ml，內(nèi)膜≥8mm后予孕激素（黃體酮針80mg/d肌肉注射+地屈孕酮30mg/d口服）內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，胚胎移植后予口服地屈孕酮30mg/d口服及陰道雪諾酮90μg/d塞陰黃體支持。

1.4 妊娠判定標(biāo)準(zhǔn) 以胚胎移植后2周，血人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定（+），胚胎移植后4周，B超檢查確定有胎心、胎囊（不包括生化妊娠）作為妊娠標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組妊娠率、著床率、流產(chǎn)率以及移植胚胎數(shù)。妊娠率=妊娠例數(shù)/移植患者例數(shù)；著床率=著床胚胎個數(shù)/移植患者個數(shù)；流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/妊娠例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B組D-二聚體檢測結(jié)果 B組中，D-二聚體升高178例，占29.0%。其中有5例（2.8%）予低分子肝素加阿司匹林治療后，D-二聚體水平未降低，經(jīng)血液科會診排除血液疾病。B組中有1次難免流產(chǎn)史患者19例（3.1%），2次難免流產(chǎn)史患者7例（1.1%）。

2.2 兩組患者內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及妊娠結(jié)局的比較 兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相同，兩種周期比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。移植胚胎數(shù)A組共1 195個，B組1 134個。兩組平均移植胚胎數(shù)、妊娠率、著床率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但B組流產(chǎn)率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及妊娠結(jié)局比較

3 討論

自1983年世界首例FET取得臨床妊娠成功以來，F(xiàn)ET技術(shù)已廣泛應(yīng)用于人類輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域。隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，胚胎復(fù)蘇率高達(dá)98%以上，F(xiàn)ET妊娠率維持在50%，然而5%～20%的高流產(chǎn)率是影響活產(chǎn)率的重要原因。如何降低流產(chǎn)率已成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。導(dǎo)致流產(chǎn)的原因極其復(fù)雜，有染色體異常、子宮畸形、黃體功能不全、感染等，另外還有30%～40%原因不明，包括自身免疫性異常及凝血功能障礙等[2-4]。有研究表明，反復(fù)性流產(chǎn)與微循環(huán)血栓形成相關(guān)，表現(xiàn)為早期流產(chǎn)[5]。隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凝血功能障礙和流產(chǎn)的關(guān)系逐漸被大家所認(rèn)識，D-二聚體作為靈敏的檢測指標(biāo)逐漸被大家所重視。

妊娠是一個很特殊的生理過程，胎盤的正確形成是正常妊娠的基礎(chǔ)。而在胎盤形成的最初階段，滋養(yǎng)層的侵入和纖維蛋白在蛻膜血管壁上的沉積起了重要作用。隨著胎兒的生長發(fā)育，在母體的神經(jīng)內(nèi)分泌及胎盤激素的共同作用下，母體的凝血系統(tǒng)發(fā)生變化[6]。D-二聚體是交朕纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，是纖維蛋白降解的最小片段，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，在各種血栓性疾病及生理性高凝狀態(tài)時均有升高。D-二聚體水平升高提示著繼發(fā)性纖溶能力增強(qiáng)，是機(jī)體處于血栓前狀態(tài)的標(biāo)志[7]。血液高凝可形成多發(fā)性胎盤血栓和螺旋動脈血管病變導(dǎo)致胎盤血供下降，引起缺氧性細(xì)胞損傷，引起胚胎或胎兒發(fā)育不良，表現(xiàn)為不良的妊娠結(jié)局[8]。

阿司匹林是乙酰水楊酸類的藥物，是抗凝藥物的一種。阿司匹林通過抑制環(huán)氧酶活性，抑制血栓素A2生成，從而可以有效抑制血小板活性，降低血液黏稠度，減少血栓形成，改善血液循環(huán)。低分子肝素可以干擾抗磷脂抗體形成，改善血液循環(huán)和防止血栓形成，同時還具有抑制補(bǔ)體的活性，擁有抗炎的作用。因此，阿司匹林和低分子肝素作為常用的抗凝藥物，被廣泛應(yīng)用于治療靜脈血栓、預(yù)防心梗后附壁血栓形成等由于血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血管疾病。

目前臨床上，利用肝素和阿司匹林治療流產(chǎn)的結(jié)局是存在爭議的。Ismail、Nazari和Liu等[9-11]學(xué)者的研究認(rèn)為肝素和阿司匹林治療，可降低流產(chǎn)率，提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者0～6個月的妊娠率，增加活產(chǎn)率。而Clark、Zhang等[12-13]學(xué)者的研究認(rèn)為肝素和阿司匹林的使用，并不能降低流產(chǎn)率、提高活產(chǎn)率。最近的一篇Meta分析認(rèn)為，肝素和阿司匹林治療不能降低流產(chǎn)率，但是肝素和阿司匹林的應(yīng)用目前還是安全的，并沒有增加不良妊娠結(jié)局[14]。Maged等[15]對180例孕婦的研究認(rèn)為，在妊娠前3個月預(yù)防性使用阿司匹林75mg和肝素5 000U是安全的。

ART技術(shù)中超促排或者激素替代治療，使患者處于長時間的高雌激素狀態(tài)，或者某些患者本身的高凝體質(zhì)，都可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[16]。有研究認(rèn)為[17]，鮮胚移植周期由于超促排卵導(dǎo)致血清雌激素升高，血液高凝狀態(tài)，纖溶亢進(jìn)，IVF術(shù)后7d血漿D-二聚體升高，胚胎發(fā)育可能受負(fù)面影響導(dǎo)致流產(chǎn)率升高。劉娟等[18]通過對接受IVF-ET并妊娠的80例患者檢測D-二聚體及凝血功能，對血液高凝患者行低分子肝素及阿司匹林行早期干預(yù)，發(fā)現(xiàn)可降低IVF患者的早期流產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示在復(fù)蘇周期前通過檢測患者的D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)178例患者D-二聚體升高，占29.0%，說明IVF患者中血液高凝狀態(tài)的患者是很多的。本研究對于D-二聚體水平高于正常范圍的患者皮下注射低分子肝素鈣注射液4 100U及口服阿司匹林75mg降低D-二聚體，雖不能提高患者的妊娠率、著床率，但可有效降低患者的流產(chǎn)率。

患者求助于輔助生殖技術(shù)，期望得到的結(jié)局是生育一個健康的寶寶，所以ART工作的重點(diǎn)，除了提高妊娠率和著床率，更重要的是降低流產(chǎn)率。低分子肝素皮下注射和阿司匹林治療是一種安全有效的治療方法，使用小劑量低分子肝素可持續(xù)至妊娠12周，能有效改善高凝狀態(tài)，改善妊娠結(jié)局[19-20]。