龔瑜 周黎明 蔡婕 孫亦婷 趙雅云 夏愛麗

近年來研究發(fā)現(xiàn)，血栓的形成傾向與流產的關系密切[1-2]。遺傳性血栓前狀態(tài)及獲得性血栓前狀態(tài)都是自然流產的高危因素。隨著輔助生殖技術（asisted reproduction technology，ART） 的發(fā)展，ART 的妊娠率為50%～70%，但流產率為5%～20%?？鼓委熓轻槍ρㄇ盃顟B(tài)有效的治療措施，但仍需更完善的循證醫(yī)學證據(jù)來證實其對于降低流產率的有效性。筆者通過檢測血漿D-二聚體水平，對于高D-二聚體水平患者治療至正常水平后再行凍融胚胎移植（frozen-thawed em－bryo transfer，F(xiàn)ET），探討血漿D-二聚體水平對復蘇周期妊娠率、種植率以及流產率的意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2016年7月在我院生殖中心行復蘇周期凍融胚胎移植的患者1 527例。排除染色體異常及子宮畸形、多囊卵巢綜合征（PCOS）及甲狀腺疾病。按就診日期隨機分為對照組（A組）913例和治療組（B組）614例，A組未檢測D-二聚體水平，未予治療；B組檢測D-二聚體水平，其中高D-二聚體水平患者給予對癥治療，恢復正常水平后再行FET。兩組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較[例（%）]

1.2 方法 血漿D-二聚體水平采用日本SYSMEX CA7000全自動血凝儀檢測，嚴格按照標準操作程序操作。D-二聚體≤550μg/L為正常參考值范圍。于準備復蘇周期月經第 2 天早晨 8∶00～10∶00 抽取靜脈血 2ml，檢測D-二聚體水平。B組D-二聚體高于參考值范圍的患者給予低分子肝素鈣注射液4 100U皮下注射7～21d至恢復正常水平，1d/次，再予阿司匹林25mg口服至妊娠，3次/d。對于既往有難免流產史、D-二聚體水平持續(xù)性或反復性升高的患者，予低分子肝素鈣注射液4 100U/d皮下注射至妊娠12周以上。

1.3 內膜準備方案 自然周期方案：監(jiān)測卵泡及血清促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）至排卵，排卵后3d行凍融胚胎移植；激素替代方案：月經第2～4天B超檢查內膜脫落至5mm以下，予戊酸雌二醇或17-β雌二醇6mg口服7d，后改為8mg口服7d，隨后監(jiān)測內膜及血清LH、E2、P，孕激素內膜轉換3d后行凍融胚胎移植。兩組方案均在 E2≥200pg/ml、P＜2.0ng/ml，內膜≥8mm后予孕激素（黃體酮針80mg/d肌肉注射+地屈孕酮30mg/d口服）內膜轉換，胚胎移植后予口服地屈孕酮30mg/d口服及陰道雪諾酮90μg/d塞陰黃體支持。

1.4 妊娠判定標準 以胚胎移植后2周，血人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定（+），胚胎移植后4周，B超檢查確定有胎心、胎囊（不包括生化妊娠）作為妊娠標準。

1.5 觀察指標 比較兩組妊娠率、著床率、流產率以及移植胚胎數(shù)。妊娠率=妊娠例數(shù)/移植患者例數(shù)；著床率=著床胚胎個數(shù)/移植患者個數(shù)；流產率=流產例數(shù)/妊娠例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 B組D-二聚體檢測結果 B組中，D-二聚體升高178例，占29.0%。其中有5例（2.8%）予低分子肝素加阿司匹林治療后，D-二聚體水平未降低，經血液科會診排除血液疾病。B組中有1次難免流產史患者19例（3.1%），2次難免流產史患者7例（1.1%）。

2.2 兩組患者內膜準備方案及妊娠結局的比較 兩組內膜準備方案相同，兩種周期比例的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。移植胚胎數(shù)A組共1 195個，B組1 134個。兩組平均移植胚胎數(shù)、妊娠率、著床率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；但B組流產率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組內膜準備方案及妊娠結局比較

3 討論

自1983年世界首例FET取得臨床妊娠成功以來，F(xiàn)ET技術已廣泛應用于人類輔助生殖技術領域。隨著玻璃化冷凍技術的發(fā)展，胚胎復蘇率高達98%以上，F(xiàn)ET妊娠率維持在50%，然而5%～20%的高流產率是影響活產率的重要原因。如何降低流產率已成為生殖醫(yī)學領域研究的熱點之一。導致流產的原因極其復雜，有染色體異常、子宮畸形、黃體功能不全、感染等，另外還有30%～40%原因不明，包括自身免疫性異常及凝血功能障礙等[2-4]。有研究表明，反復性流產與微循環(huán)血栓形成相關，表現(xiàn)為早期流產[5]。隨著生殖醫(yī)學的發(fā)展，凝血功能障礙和流產的關系逐漸被大家所認識，D-二聚體作為靈敏的檢測指標逐漸被大家所重視。

妊娠是一個很特殊的生理過程，胎盤的正確形成是正常妊娠的基礎。而在胎盤形成的最初階段，滋養(yǎng)層的侵入和纖維蛋白在蛻膜血管壁上的沉積起了重要作用。隨著胎兒的生長發(fā)育，在母體的神經內分泌及胎盤激素的共同作用下，母體的凝血系統(tǒng)發(fā)生變化[6]。D-二聚體是交朕纖維蛋白特異的降解產物，是纖維蛋白降解的最小片段，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，在各種血栓性疾病及生理性高凝狀態(tài)時均有升高。D-二聚體水平升高提示著繼發(fā)性纖溶能力增強，是機體處于血栓前狀態(tài)的標志[7]。血液高凝可形成多發(fā)性胎盤血栓和螺旋動脈血管病變導致胎盤血供下降，引起缺氧性細胞損傷，引起胚胎或胎兒發(fā)育不良，表現(xiàn)為不良的妊娠結局[8]。

阿司匹林是乙酰水楊酸類的藥物，是抗凝藥物的一種。阿司匹林通過抑制環(huán)氧酶活性，抑制血栓素A2生成，從而可以有效抑制血小板活性，降低血液黏稠度，減少血栓形成，改善血液循環(huán)。低分子肝素可以干擾抗磷脂抗體形成，改善血液循環(huán)和防止血栓形成，同時還具有抑制補體的活性，擁有抗炎的作用。因此，阿司匹林和低分子肝素作為常用的抗凝藥物，被廣泛應用于治療靜脈血栓、預防心梗后附壁血栓形成等由于血液高凝狀態(tài)導致的血管疾病。

目前臨床上，利用肝素和阿司匹林治療流產的結局是存在爭議的。Ismail、Nazari和Liu等[9-11]學者的研究認為肝素和阿司匹林治療，可降低流產率，提高復發(fā)性流產患者0～6個月的妊娠率，增加活產率。而Clark、Zhang等[12-13]學者的研究認為肝素和阿司匹林的使用，并不能降低流產率、提高活產率。最近的一篇Meta分析認為，肝素和阿司匹林治療不能降低流產率，但是肝素和阿司匹林的應用目前還是安全的，并沒有增加不良妊娠結局[14]。Maged等[15]對180例孕婦的研究認為，在妊娠前3個月預防性使用阿司匹林75mg和肝素5 000U是安全的。

ART技術中超促排或者激素替代治療，使患者處于長時間的高雌激素狀態(tài)，或者某些患者本身的高凝體質，都可能導致高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[16]。有研究認為[17]，鮮胚移植周期由于超促排卵導致血清雌激素升高，血液高凝狀態(tài)，纖溶亢進，IVF術后7d血漿D-二聚體升高，胚胎發(fā)育可能受負面影響導致流產率升高。劉娟等[18]通過對接受IVF-ET并妊娠的80例患者檢測D-二聚體及凝血功能，對血液高凝患者行低分子肝素及阿司匹林行早期干預，發(fā)現(xiàn)可降低IVF患者的早期流產率。本研究結果顯示在復蘇周期前通過檢測患者的D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)178例患者D-二聚體升高，占29.0%，說明IVF患者中血液高凝狀態(tài)的患者是很多的。本研究對于D-二聚體水平高于正常范圍的患者皮下注射低分子肝素鈣注射液4 100U及口服阿司匹林75mg降低D-二聚體，雖不能提高患者的妊娠率、著床率，但可有效降低患者的流產率。

患者求助于輔助生殖技術，期望得到的結局是生育一個健康的寶寶，所以ART工作的重點，除了提高妊娠率和著床率，更重要的是降低流產率。低分子肝素皮下注射和阿司匹林治療是一種安全有效的治療方法，使用小劑量低分子肝素可持續(xù)至妊娠12周，能有效改善高凝狀態(tài)，改善妊娠結局[19-20]。