黎 峰*，禤錦峰，龔 超

（梧州市紅十字會醫(yī)院普通外科1區(qū)，廣西 梧州 543002）

右半結腸癌是臨床上較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。目前，對于右半結腸癌的治療，主要選擇腹腔鏡下外科手術進行治療，其治療效果與開腹手術相當，并且能夠有效延長患者的生存期限。有研究認為，不同的手術入路可減少對手術的影響[2]。目前，臨床上常見的手術入路包括中間入路法、傳統(tǒng)側方入路等，均有安全性高、操控性好等優(yōu)勢，但也存在一定的缺陷，由于腹部脂肪組織相對較多，右半結腸的解剖部位也相對復雜，極易影響手術操作，進而易損傷SMV，增加誤傷正常解剖結構、術中出血量等風險[3]。與傳統(tǒng)側方入路相比，動脈優(yōu)先入路可達到裸化腸系膜上動脈的要求，實現(xiàn)完整結腸系膜切除[4]，表現(xiàn)為手術根治效果更好，患者恢復更快。因為右半結腸癌根部淋巴結清掃數(shù)目越多，與患者遠期生存呈正相關，可提高生存率[5]。以動脈入路為導向的手術入路，可減少術中并發(fā)損傷腹腔迷走神經的幾率[6]，表現(xiàn)為術后患者腸功能恢復較快，即術后肛門排氣時間縮短，術后第一次主動進食時間提前，患者住院時間縮短。因此，本研究選取右半結腸癌患者85例為研究對象，探討3D腹腔鏡下不同入路對于治療右半結腸癌的臨床效果，以便解決腫瘤根治性切除、降低手術風險并加快患者康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年1月我院收治的右半結腸癌患者85例，根據(jù)手術入路分為觀察組（43例）與對照組（42例）。觀察組中男28例，女15例，年齡45歲～63歲，平均年齡（5 4.0 1±4.33）歲，腫瘤部位：回盲部18例、升結腸25例；對照組中，男23例，女17例，年齡44歲～63歲，平均年齡（53.81±3.46）歲，腫瘤部位：回盲部17例、升結腸25例。兩組患者在腫瘤部位、性別、腫瘤部位以及年齡等臨床資料上均沒有顯著性的差異。

1.2 方法

兩組患者均選擇氣管插管全身麻醉，于患者臍下2 cm處，插入Trocar，置入3D腹腔鏡，將其作為觀察孔，并建立CO2氣腹。主、助手操作孔：于左、右側腋前線肋緣下2 cm處以及左、右鎖骨中線平臍水平處，插入Trocar。

對照組（3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側方入路治療）：推橫網(wǎng)膜、腸組織，游離回盲部、回腸末端、升結腸行，拉小腸，離斷肝、胃結腸韌帶，游離右半結腸，結扎血管，清掃淋巴結，于臍正中做一切口，拉出游離腸管，切除右半腸，沖洗腹腔，縫合切口，放置引流管，結束手術。

觀察組（3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療）：于右半結腸與小腸的系膜交界位置處，對系膜前葉進行切開，直至進入右結腸系膜后位置間隙處，順著患者腸系膜上動脈的尾端方向，對患者臟層腹膜進行切開，將患者結腸動脈根部、SMA尾端暴露開來，切開腹膜、打開SMA血管鞘及裸化其右側壁、結扎根部，清掃淋巴結，打開腸系膜上靜脈（SMV）血管鞘，裸化主干、結扎動靜脈等，清掃淋巴結。于SMV右側緣，切開右結腸系膜后葉，解剖胃結腸，結扎、對副右結腸靜脈進行切斷，患者的右半端結腸系膜與少數(shù)橫結腸系膜右端處處于游離狀態(tài)。在血管弓，將胃結腸韌帶右部離斷與橫結腸系膜前葉，游離結腸肝曲，將小腸系膜根部提起，打開患者小腸處系膜、右結腸處系膜、后腹膜、側腹部膜間膜橋，游離患者的右半結腸及系膜。對患者的升結腸切除、右三分之一部橫結腸、末端回腸、盲腸以及大網(wǎng)膜，吻合左側橫結腸與末端回腸，對SMA、SMV上段及周圍淋巴管位置處進行封堵，放置引流管，并宣布手術結束。

觀察并比較兩組患者的術中、術后相關觀察指標，主要包括：淋巴結清掃數(shù)量、術中出血量、皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、術后腹腔引流量、術后排氣時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛時間、術后第一次主動進食時間、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、排便次數(shù)、腹腔感染。同時，還觀察患者術中、術后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組術中、術后相關觀察指標

觀察組的淋巴結清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術中出血量、術后腹腔引流量、術后排氣時間、術后住院時間、術后第一次主動進食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的術后鎮(zhèn)痛時間同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中、術后相關觀察指標比較（±s）

表1 兩組術中、術后相關觀察指標比較（±s）

術后術中術后腹腔引流量（ml）術中出血量（mL）對照組 42 1129.94±98.12 49.20±3.79 8.50±1.50 50.06±3.91 7.56±1.46 16.31±2.20 106.46±18.40觀察組 43 750.73±59.88 32.22±2.72 7.31±1.41 33.50±2.82 7.16±1.35 27.03±3.23 42.08±15.70組別 n 術后排氣時間（h）術后住院時間（d）術后第一次主動進食時間術后鎮(zhèn)痛時間（d）淋巴結清掃數(shù)量（個）

2.2 對比兩組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%，兩組患者術后并發(fā)癥經對癥處理后均得到顯著改善。觀察組的總發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組的皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、術后排便次數(shù)、腹腔感染與對照組相當。見表2。

表2 兩組術中、術后相關并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討 論

近年來，我國結腸癌的發(fā)病率不斷攀升，這與患者的遺傳因素、結腸慢性炎癥以及低纖維素高脂肪等不良飲食習慣有一定的關系[7-8]。右半結腸癌是結腸癌的一種，主要發(fā)生在患者腹部偏右側段結腸中，患者常表現(xiàn)為腹脹、大便性狀及次數(shù)改變、腹部隱痛及有腫塊，并可能伴有貧血等，若不采取及時有效的治療措施，隨著病情進一步惡化，極易浸潤周圍正常組織或通過淋巴、血液等轉移到其他正常組織中，使其在臨床上具有較高的死亡率，嚴重影響患者預后水平[9-11]。

本研究結果顯示，觀察組的淋巴結清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術中出血量、術后腹腔引流量、術后排氣時間、術后住院時間、術后第一次主動進食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的術后鎮(zhèn)痛時間、并發(fā)癥發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。在右半結腸癌治療過程中，3D腹腔鏡具有良好的空間定位功能、立體縱深視覺，精細手術操作，并有利于對系膜間隙的判斷，減少術中誤傷，降低手術困難度[12]。應用3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側方入路治療，具有一定的療效，其操控性相對較好，但存在一定的局限性，術中極易破壞胃結腸韌帶的牽拉作用，導致術野不清，進而極易誤傷正常解剖結構，增加術中出血量，此外該入路方式還需尋找天然間隙，使其在完整腸系膜切除上具有一定的困難度[13-15]。臨床上右半結腸癌根治術的治療標準是完整腸系膜切除，其成功與否的關鍵銳性分離、高位結扎切斷灌注血管、清掃周圍淋巴結[16]。淋巴結主要分布在腸管滋養(yǎng)動脈周圍，本研究中，通過3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療，即以動脈為導向，于腸系膜上動脈中線前方，將腹膜切開，可滿足術中治療過程中裸化SMA要求，然后再裸化SMV，可全面細致地對右結腸動脈根部、回腸動脈根部、結腸中動脈根部等屬于腸系膜淋巴結的部位進行清掃，增加淋巴結清掃數(shù)量[17]。同時由于腸系膜上動脈前方一般無血管跨越，通過銳性與鈍性分離系膜相結合，再加上裸化時，打開血管鞘，可大大降低術中血管及其他解剖結構損傷，減少術中出血量[18-19]。動脈優(yōu)先入路操作便利，符合完整腸系膜切除原則，能夠有效保護周圍解剖結構，降低創(chuàng)面微細管道滲出、漏出，進而顯著降低術后腹腔引流量[20]。此外，動脈優(yōu)先入路符合歐洲等多個國家的右半結腸癌根治術指南規(guī)范，符合淋巴引流規(guī)律[21]。但動脈優(yōu)先入路在清掃腸系膜上動脈操作過程中，在一定程度上會損傷腸系膜自主神經，進而使患者手術后排便頻率增加，但在處理有關癥狀后，可以明顯得以緩解，對患者的恢復程度上幾乎沒有影響，安全性較高[22]。

綜上所述，對于右半結腸癌患者來說，3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)側方入路治療，能夠有效提高淋巴結清掃數(shù)量，減少術中出血量及術后腹腔引流量，縮短術后排氣時間，改善患者預后水平，為右半結腸癌根治術的入路方式選擇提供參考。