王建軍，慕建成，田衛(wèi)兵

（河南省焦作同仁醫(yī)院放射科，河南 焦作 454150）

顱內(nèi)膠質(zhì)瘤是成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的50%～60%［1］。顱內(nèi)膠質(zhì)瘤，尤其是分級較高的膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及殘存是影響其預(yù)后的重要因素，及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)其術(shù)后復(fù)發(fā)及殘存病灶，可幫助臨床制訂進(jìn)一步的治療方案。外科手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方法，可引起術(shù)區(qū)及周邊腦組織發(fā)生一系列病理生理改變，形成的術(shù)后腦組織正常反應(yīng)性增生與膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及殘存在影像上鑒別十分困難［2-3］。筆者對2008年2月至2016年4月我院經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)的87例膠質(zhì)瘤術(shù)后MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為臨床進(jìn)一步擬定治療方案和預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例中，男57例，女30例；年齡18～65歲，平均37.6歲。其中星形細(xì)胞瘤（2級以上）54例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤23例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤10例。

1.2 儀器與方法 采用Philips 1.5 T超導(dǎo)型MRI掃描儀及頭顱正交線圈。采用自旋回波或快速自旋回波掃描序列。掃描參數(shù)：2D FSE T2WI，TR 3 500 ms，TE 90 ms，ETL 22，NEX 2；2D SE T1WI，TR 450 ms，TE 18 ms，NEX 2；動態(tài)增強(qiáng)掃描以軸位T1WI為觀察顱腦的主要序列，必要時輔以冠狀位或矢狀位。對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射對比劑后立即行靶位多期掃描，連續(xù)成像18個序列，共450 s。要求所有患者術(shù)前均行MRI檢查（平掃+動態(tài)增強(qiáng)掃描），術(shù)后3 d行MRI檢查（平掃+動態(tài)增強(qiáng)掃描）作為術(shù)后基線MRI，隨后至少每2～3個月行一次MRI檢查（平掃+動態(tài)增強(qiáng)掃描），觀察其變化。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，意見一致后記錄術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化、腫瘤殘余或復(fù)發(fā)等情況。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化，手術(shù)記錄腫瘤完全切除，基線MRI檢查手術(shù)區(qū)出現(xiàn)均勻環(huán)形或片狀強(qiáng)化，環(huán)厚＜3 mm，無明顯結(jié)節(jié)或腫塊，追蹤強(qiáng)化及水腫減弱或消失；②腫瘤殘存，手術(shù)記錄腫瘤部分切除，除此之外，基線MRI檢查手術(shù)區(qū)首次檢查出現(xiàn)厚薄不均的環(huán)狀或腫塊樣強(qiáng)化，環(huán)壁厚＞3 mm，邊界模糊，追蹤觀察強(qiáng)化及水腫無減弱或進(jìn)展；③腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)記錄腫瘤完全切除，基線MRI檢查手術(shù)區(qū)未見異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，在追蹤復(fù)查中新發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)樣或腫塊樣強(qiáng)化灶，環(huán)壁厚＞3 mm，邊界模糊，追蹤觀察強(qiáng)化及水腫無減弱或進(jìn)展。

2 結(jié)果

87例中，9例手術(shù)記錄腫瘤部分切除；余78例影像診斷如下：10例術(shù)后殘存，42例術(shù)后復(fù)發(fā)均經(jīng)2次手術(shù)證實(shí)，26例術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化影像隨診至少2.5年以上無復(fù)發(fā)征象。誤診2例。

2.1 腫瘤殘存 19例術(shù)后殘存，其中術(shù)中明確殘存9例，基線MRI檢查及經(jīng)2～3個月隨訪MRI證實(shí)10例，見表1。

2.2 術(shù)后反應(yīng) 術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化26例，強(qiáng)化持續(xù)時間長短不一，最長者達(dá)術(shù)后10個月，平均6個月左右消失，術(shù)后14 d強(qiáng)化最明顯?；€MRI檢查，未見明確環(huán)狀強(qiáng)化14例?；€MRI及隨訪MRI示單純環(huán)形強(qiáng)化7例，環(huán)形強(qiáng)化伴片狀強(qiáng)化16例，環(huán)壁厚均＜3 mm，厚薄均勻（圖1），3例邊緣清晰，未見明顯強(qiáng)化環(huán)；隨訪強(qiáng)化及水腫減弱或消失（圖2）。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā) 42例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，基線MRI檢查無異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，隨訪發(fā)現(xiàn)單純強(qiáng)化環(huán)漸增厚3例，環(huán)壁厚＞3 mm，7例環(huán)上伴結(jié)節(jié)，5例環(huán)上結(jié)節(jié)進(jìn)展呈腫塊樣改變，27例強(qiáng)化環(huán)旁顯示腫塊（圖3），所有患者水腫持續(xù)存在，并呈進(jìn)展趨勢（圖4）。

2.4 誤診 1例術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化基線MRI單純環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚3.5 mm，2個月隨訪MRI示周圍水腫無減退，誤診為術(shù)后殘存。1例術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化基線MRI未見明確環(huán)狀強(qiáng)化，1個月隨訪出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，周圍水腫明顯，隨訪6個月無消退趨勢，誤診復(fù)發(fā)。

表1 19例顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后殘余基線MRI及隨訪MRI對比

3 討論

3.1 MRI增強(qiáng)掃描在顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價值 外科手術(shù)是目前臨床治療顱內(nèi)膠質(zhì)瘤最常用且有效的方法，但切除程度和腫瘤病理分級直接影響預(yù)后效果。以往醫(yī)師多依據(jù)病灶切除程度與殘余腫瘤的多少對預(yù)后進(jìn)行評估，準(zhǔn)確性較低，極易延誤疾病診治。MRI增強(qiáng)掃描能多方位、多參數(shù)成像且顱底無骨骼偽影［5］，可為臨床提供腦膠質(zhì)瘤不同階段的MRI表現(xiàn)，并對治療后腫瘤殘留情況及反應(yīng)性強(qiáng)化情況進(jìn)行區(qū)分，可較好地評價腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)及殘存狀況［6-7］。膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后，術(shù)區(qū)周邊正常腦組織可發(fā)生一系列病理學(xué)變化，本研究利用MRI對術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況進(jìn)行科學(xué)評估，隨訪復(fù)查可在術(shù)區(qū)邊緣發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性強(qiáng)化，而反應(yīng)性強(qiáng)化的影像學(xué)表現(xiàn)類似于病灶殘留及腫瘤早期復(fù)發(fā)所呈現(xiàn)的病理性強(qiáng)化，臨床診斷有一定難度，但仍有一些影像征象可對兩者進(jìn)行鑒別［8-9］：多數(shù)患者環(huán)厚度＜3 mm且均勻，不伴結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清晰，強(qiáng)化部位與術(shù)前腫瘤部位無明顯對應(yīng)關(guān)系，水腫隨時間延長逐漸減輕。而治療后腫瘤殘留的影像學(xué)表現(xiàn)主要有環(huán)形多呈不規(guī)則形，環(huán)厚度＞3 mm且常伴結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，邊界極其模糊，水腫隨時間延長加重，在腦膠質(zhì)瘤治療后隨訪復(fù)查中可依據(jù)上述區(qū)別對患者病變狀況進(jìn)行鑒別，為臨床制訂術(shù)后輔助治療方案提供參考。

3.2 顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后MRI特征及意義 外科手術(shù)為創(chuàng)傷性治療，可引起術(shù)區(qū)周圍正常腦組織發(fā)生一系列復(fù)雜的病理生理改變，這種良性、非腫瘤性的強(qiáng)化與顱內(nèi)膠質(zhì)瘤殘存、復(fù)發(fā)的強(qiáng)化在影像上表現(xiàn)相似，有時難以區(qū)別。文獻(xiàn)［10］報道，這種術(shù)后反應(yīng)性增生強(qiáng)化機(jī)制與以下因素有關(guān)：血-腦脊液屏障破壞、血管肉芽組織增生及血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂引起的過度灌注。上述3種因素在術(shù)后不同時間所起作用不同。

動物實(shí)驗(yàn)［11］表明，術(shù)后1周主要是殘腔壁的凝固性壞死、腦組織水腫等反應(yīng)性變化；2～3周以血管肉芽組織增生為主；4周殘腔邊緣銳利，主要由充滿類脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞構(gòu)成；8～10周星形膠質(zhì)細(xì)胞增生并纖維化，最終形成膠質(zhì)瘢痕。術(shù)后2～3周通常難以區(qū)分術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化及腫瘤殘余。本研究以術(shù)后3 d MRI檢查為基線，有助于區(qū)分術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化與腫瘤殘余及復(fù)發(fā)，僅誤診術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化2例，與文獻(xiàn)［11］報道一致。

腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后殘存及術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化與其血管形成密切相關(guān)［12-13］。顱內(nèi)腫瘤早期強(qiáng)化取決于腫瘤血供，晚期主要取決于腫瘤血管的通透性及血管外間隙對比劑的分布容量。惡性膠質(zhì)瘤血管豐富且發(fā)育不佳，血-腦脊液屏障破壞會造成腫瘤周圍產(chǎn)生水腫，腫瘤無限制性增生使腫瘤邊界模糊。

顱內(nèi)膠質(zhì)瘤尤其是惡性膠質(zhì)瘤具有無限增值和浸潤性生長的特征，術(shù)后創(chuàng)傷性改變的血管肉芽組織增生、血管應(yīng)激性功能紊亂則具有漸趨愈合、減輕的特點(diǎn)，這兩者在病理生理上本質(zhì)的區(qū)別，使其在影像上表現(xiàn)有所不同。本研究26例術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化的病灶邊界清晰或較清晰，水腫均減輕、消失。邱麗華等［14］對大量病例回顧性分析，提出環(huán)形強(qiáng)化厚度是否均勻、邊界是否清晰，環(huán)形強(qiáng)化的厚度大小、是否伴結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀強(qiáng)化，可用以區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后殘存及術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化。本研究61例術(shù)后復(fù)發(fā)、殘存患者，環(huán)狀強(qiáng)化厚度均＞3 mm，厚薄不均，邊緣模糊。

綜上所述，顱內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后殘存及術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化相似性較高，影像學(xué)檢查具有一定的局限性。本研究以術(shù)后3 d MRI檢查為基線，通過對術(shù)后多次MRI增強(qiáng)掃描認(rèn)真、仔細(xì)、全面的分析，能夠準(zhǔn)確鑒別膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及殘存、術(shù)后反應(yīng)性強(qiáng)化。由此可見，MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對顱內(nèi)膠質(zhì)瘤術(shù)后診斷的臨床應(yīng)用價值極大。

圖1 女，55歲，左側(cè)額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后反應(yīng) 圖1a T2WI示左側(cè)額葉一巨大囊狀信號，周圍水腫不明顯圖1b T1WI增強(qiáng)掃描冠狀位，示囊壁厚薄均勻，強(qiáng)化明顯

圖2 男，58歲，左側(cè)額葉星形細(xì)胞瘤術(shù)后反應(yīng)，T1WI增強(qiáng)掃描冠狀位，示左側(cè)額葉術(shù)區(qū)一強(qiáng)化環(huán)，環(huán)壁厚薄均勻，＜3 mm，周圍水腫較輕

圖3 男，65歲，右側(cè)額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后殘存，T1WI增強(qiáng)掃描軸位，示右側(cè)腦室額角旁術(shù)區(qū)、右側(cè)基底節(jié)區(qū)各一大小不等的強(qiáng)化明顯的軟組織腫塊，周圍水腫明顯

圖4 男，42歲，右側(cè)顳葉多行性膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 圖4a T1WI示右側(cè)顳葉術(shù)區(qū)顯示一類橢圓形略低信號，邊緣模糊，占位效應(yīng)明顯 圖4b T2WI示團(tuán)狀混雜信號影周圍大片狀水腫帶 圖4c T1WI增強(qiáng)掃描冠狀位，示強(qiáng)化環(huán)壁外側(cè)及上方各一團(tuán)狀軟組織腫塊，強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化環(huán)壁厚薄不均