展鳳麟，潘 博，倪 明，劉 昕，張依凡，謝 強，謝吉奎，汪世存

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院PET-CT中心，安徽 合肥 230001）

椎管由脊髓、脊髓被膜、神經(jīng)、血管及少量結(jié)締組織構(gòu)成，椎管內(nèi)病變分為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、非特異性炎癥等。早期病變不易查出。常規(guī)X線、CT等對椎管內(nèi)病變顯示不佳，檢出率較低。MRI對顯示椎管內(nèi)病變有一定優(yōu)勢，但在鑒定病變良惡性方面仍有一定局限性。18F-FDG PET-CT作為一種分子顯像手段，通過評價腫瘤葡萄糖代謝水平，在腫瘤診療中發(fā)揮重要作用，能較準(zhǔn)確評估椎管病變范圍、性質(zhì)及原發(fā)灶情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年12月至2017年9月我院發(fā)現(xiàn)的椎管內(nèi)病變41例，男23例，女18例；年齡（56.02±16.36）歲。其中15例為良性病變，26例惡性病變，以椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、神經(jīng)鞘瘤及室管膜瘤多見。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Biograph Sensation 16HD PET-CT儀，18F-FDG由CTI RSD111型回旋加速器及Siemens Explora FDG4和Explora One 2臺藥物合成設(shè)備提供。藥物放化純均＞95%。檢查前患者空腹6h以上，未使用降糖藥物及葡萄糖制劑，空腹血糖控制在11.1 mmoL/L，嚴格按照5.55 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG?；颊唢嬎菹?0～70 min后行全身顯像。CT掃描參數(shù)：120 kV，100 mA，重建層厚3 mm。PET為3D采集，全身掃描7～8床位，每個床位1.5 min。采集結(jié)束使用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行校正，圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法，迭代次數(shù)為3，迭代子集為24。圖像經(jīng)過Siemens MSV工作站自動融合得出橫斷位、矢狀位、冠狀位圖像。

1.3 圖像分析 由PET-CT診斷醫(yī)師通過Siemens MSV工作站對圖像進行獨立分析，測定椎管內(nèi)病變標(biāo)準(zhǔn)攝取最大值（SUVmax）。

2 結(jié)果

41例中位于頸段2例，胸段21例，腰段16例，骶段2例。病理及隨訪結(jié)果證實惡性26例，良性15例，其中轉(zhuǎn)移瘤19例，淋巴瘤7例，神經(jīng)鞘瘤3例，室管膜瘤5例，隨訪6個月以上7例（圖1）。良性病變組SUVmax=2.85±1.71，惡性病變組SUVmax=9.73±6.57（P＜0.05）。 目前多將 SUVmax＞2.5 作為良惡性病變鑒別閾值，其診斷椎管內(nèi)良性病變7例，SUVmax=1.44±0.51，惡性 34 例，SUVmax=8.41±6.25；PET-CT診斷敏感度100.00%、特異度46.67%、陽性預(yù)測值76.47%、陰性預(yù)測值 100.00%（表 1）。

利用ROC曲線確定18F-FDG PET-CT診斷椎管內(nèi)惡性病變SUVmax的最佳診斷閾值為2.95。ROC曲線下面積為0.914，即診斷椎管內(nèi)惡性病變準(zhǔn)確率為91.4%（表 2，圖 2）。SUVmax＞2.95標(biāo)準(zhǔn)時 PET-CT 診斷椎管內(nèi)惡性病變的敏感度100.00%、特異度60.00%、陽性預(yù)測值81.25%、陰性預(yù)測值100.00%。

表1 SUVmax＞2.5標(biāo)準(zhǔn)診斷椎管良惡性病變與病理及隨訪對照結(jié)果 例

表2 SUVmax值的ROC曲線假設(shè)檢驗結(jié)果

圖1 女，53歲，胸腰段椎管內(nèi)彌漫大B細胞淋巴瘤 圖1a PET顯像示T12～L3段椎管內(nèi)條形放射性攝取異常增高灶（箭頭），SUVmax=12.5 圖1b同機CT上椎管內(nèi)混雜密度影（箭頭） 圖1c PET-CT融合圖像顯示病灶活性攝取范圍及形態(tài)（箭頭）

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤包含發(fā)生在椎管內(nèi)各組織，如脊髓、被膜、神經(jīng)根、鄰近組織的腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。北美國家統(tǒng)計椎管內(nèi)腫瘤發(fā)病率為0.97/10萬人［1］。研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤和脊膜瘤多見。PET能準(zhǔn)確反映椎管內(nèi)病變代謝改變情況，MSCT能清晰顯示椎管內(nèi)病變大小，以及與脊髓、硬膜囊、周邊骨質(zhì)關(guān)系。但目前，PET-CT診斷椎管內(nèi)病變的報道較少。

本研究椎管內(nèi)良性病變15例中，7例隨訪6個月以上，臨床診斷良性病變，SUVmax=1.50±0.65。另8例為腫瘤性病變，3例神經(jīng)鞘瘤和5例室管膜瘤。

圖2 利用18F-FDG PET-CT診斷椎管內(nèi)病變良惡性，ROC曲線下面積為0.914

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜施萬細胞，可發(fā)生于椎管各段，以胸段多見［4］。CT上多為類圓形軟組織密度影，其中1例向椎間孔生長呈啞鈴狀改變，MRI上T1呈等信號，T2呈低于腦脊液的高信號，增強掃描明顯強化［5］。PET-CT上病灶呈不同程度高攝取，本研究中SUVmax=4.73±1.46。有學(xué)者［6］研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)鞘瘤延遲顯像SUVmax升高。

室管膜瘤起源于中央管室管膜上皮細胞，病灶呈膨脹性生長，常與正常脊髓神經(jīng)纖維粘連。好發(fā)頸段椎管，MRI呈等信號，病變段脊髓增粗，位于髓內(nèi)中央部多見，MRI增強掃描呈中度不均勻強化，兩端可出現(xiàn)脊髓空洞［7］。18F-FDG PET-CT呈攝取增高表現(xiàn)［8］。本研究中室管膜瘤SUVmax=3.62±1.41。其中1例黏液乳頭型室管膜瘤是室管膜瘤的一種亞型（WHO Ⅰ級），好發(fā)腰骶椎管［9］。 CT示病灶密度與脊髓相近，平掃不易分清。病理組織學(xué)上腫瘤細胞呈乳頭狀排列，圍繞乳頭狀結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織常有黏液樣變，且?？梢娮园l(fā)性出血，腫瘤可沿終絲進入神經(jīng)孔向脊髓外及硬膜外生長，常導(dǎo)致鄰近椎間孔擴張。本例病變發(fā)生T12～L3段椎管內(nèi)，病灶呈條形，密度均勻，SUVmax=5.9。

椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤臨床少見，占椎骨腫瘤5%以下，多發(fā)于硬膜外［10］。超半數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤來自肺部、乳腺、前列腺［1］。本研究19例轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤分別為肺癌6例，不明原發(fā)灶4例，甲狀腺癌2例，骨腫瘤1例，乳腺癌、腎癌、賁門癌、骨髓瘤、尤文氏瘤及肝癌各1例，其中肺癌轉(zhuǎn)移居首位（占31.58%）。PET-CT上轉(zhuǎn)移瘤病灶呈不同程度高攝取，SUVmax=7.25±3.22。椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移途徑包含3種情況：①血行轉(zhuǎn)移，脊髓動脈來源于椎動脈及節(jié)段動脈性動脈，脊髓動脈分支形成交通網(wǎng)，腫瘤細胞經(jīng)過交通網(wǎng)進入脊髓動脈，為最常見轉(zhuǎn)移途徑；椎靜脈轉(zhuǎn)移，由于靜脈管徑較粗、壓力低、無靜脈瓣，胸腹腔壓力增高時，腫瘤細胞可進入脊髓內(nèi)。②軟脊膜轉(zhuǎn)移途徑，腫瘤種植軟脊膜后通過血管間隙進入脊髓。③病灶直接侵犯，通過鄰近組織直接侵犯至椎管內(nèi)［12-13］。臨床早期多無癥狀，多出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛就診，常合并其他臟器轉(zhuǎn)移。18F-FDG PET-CT顯像可有效反映原發(fā)病灶與椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移病變體積、代謝水平，為臨床分期及放療靶區(qū)勾畫提供準(zhǔn)確指導(dǎo)。

椎管內(nèi)淋巴瘤為少見的節(jié)外器官淋巴瘤，病理多見非霍奇金淋巴瘤，常見B細胞來源［14］；好發(fā)于胸段椎管，髓外多見，病變多包裹硬膜囊，沿椎管長軸生長［15-16］。本研究中7例淋巴瘤均為繼發(fā)淋巴瘤，SUVmax=16.47±8.74。病理示5例為彌漫大B細胞淋巴瘤，1例T細胞淋巴瘤；1例為淋巴激酶陰性漸變性大細胞淋巴瘤。18F-FDG PET-CT對椎管內(nèi)淋巴瘤的診斷及療效評估價值已得到廣泛認可，優(yōu)于常規(guī)CT、MRI檢查［17-18］。 椎管內(nèi)淋巴瘤多為軟組織密度影，鄰近骨質(zhì)密度減低，與椎旁軟病灶通過椎間孔相連接，呈啞鈴狀改變，椎體附件及鄰近肋骨可出現(xiàn)蟲蝕樣改變；病灶代謝水平與原發(fā)部位一致，18F-FDG在淋巴瘤攝取率與腫瘤細胞增殖呈正相關(guān)性。

SUVmax作為評價病變良惡性的半定量指標(biāo)，具有較好的可重復(fù)性和一致性，但其易受多種因素影響。本研究中椎管內(nèi)良性腫瘤呈高攝取，神經(jīng)鞘瘤可能原因為外周神經(jīng)中施萬細胞軸索復(fù)極時具有潛在轉(zhuǎn)運葡萄糖能力［19］；室管膜瘤可能原因為腫瘤細胞糖酵解水平較正常組織升高。

綜上所述，PET-CT鑒別椎管內(nèi)病變良惡性時以SUVmax＞2.95作為最佳閾值，所得到的特異度、陽性預(yù)測值較高。