聶 婭，老兆航 ，許裕珠，陳月鳳 ，黃潤忠

（廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院①超聲科，②產(chǎn)科，③兒科，廣東 佛山 528300）

胎兒宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR）是產(chǎn)科最常見、最復(fù)雜的并發(fā)癥，是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因［1］。IUGR可引起新生兒一系列疾病，包括低血糖癥、低體溫癥、高膽紅素血癥，嚴(yán)重時可引起壞死性小腸結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病等多種圍生期不良后果［2］。本研究通過探討時間-空間相關(guān)成像技術(shù)對IUGR心功能的評估，以指導(dǎo)臨床產(chǎn)前早期干預(yù)，降低IUGR的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2015年7月至2017年3月在我院行胎兒彩色多普勒超聲檢查的孕婦80例，其中30例IUGR為研究組，50例同孕齡正常發(fā)育胎兒為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦月經(jīng)規(guī)則、無相關(guān)基礎(chǔ)疾??；胎兒無心臟及其他組織結(jié)構(gòu)畸形。孕婦年齡22～46 歲，平均（33±2）歲；孕周 30～38 周，平均（32.0±4.2）周。30例IUGR均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中IUGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 儀器與方法 使用GE E8型高分辨力彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率4～8 MHz。孕婦在產(chǎn)科門診常規(guī)孕檢，根據(jù)末次月經(jīng)計算胎兒孕周，測量宮高、腹圍，初步判斷胎兒宮內(nèi)生長狀況，二維超聲測量胎兒生物學(xué)指標(biāo)（雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長），估測胎兒大小。

在孕29～36周時采集2組胎兒心臟容積數(shù)據(jù)。選擇胎兒心臟模式，獲得胎兒四腔心切面，圖像放大，進入4D模式，掃描時間10.0～12.5 s，角度20°～350°，調(diào)節(jié)取樣框使之包括整個胎兒胸腔。啟動時間-空間相關(guān)成像技術(shù)，在整個采集過程中要求容積探頭固定，孕婦屏氣配合，圖像不清晰時重新采集。所有圖像存儲于四維處理軟件（4DView）工作站，脫機處理相關(guān)左室容積參數(shù)，容積數(shù)據(jù)為3個正交平面。觀察胎兒整個心動周期，在心臟收縮末期、舒張末期房室瓣開放和關(guān)閉瞬間停幀，心臟收縮末期為房室瓣開放前，心臟舒張末期為房室瓣關(guān)閉后［4］。將參照點移至左心室中間部位，左心室圍繞參照軸旋轉(zhuǎn)180°，設(shè)定圖像旋轉(zhuǎn)為30°，對軟件自動生成的6個層面的心內(nèi)膜面逐層描計，計算機總和各個層面的容積數(shù)據(jù)后自動得出舒張末期容積（end-diastole volume，EDV）、收縮末期容積（end-systoie volume，ESV），計算左心室每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）和射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF），SV=EDV-ESV，CO=SV×胎 兒 心 率 ，EF=SV/EDV。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，根據(jù)孕周將2組胎兒分為4個階段：孕 29～30 周、31～32 周、33～34 周、35～36 周。采用 Pearson相關(guān)分析分析 SV、CO、EF與孕齡的相關(guān)性，組間比較用t檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著孕齡增長2組胎兒心功能參數(shù)SV、CO逐漸增加，SV 分別為 t=3.11、3.21、3.25、3.45，均 P＜ 0.01，CO 分別為 t=3.23、3.42、3.14、3.56，均 P＜0.01，且 SV、CO均于孕齡呈正相關(guān)（均P＜0.05）。EF值相對穩(wěn)定，與孕齡無明確相關(guān)性（表 1）（均 P＞0.05）。

表 1 2組胎兒 SV、CO、EF 比較（±s）

表 1 2組胎兒 SV、CO、EF 比較（±s）

注：SV，心室每搏輸出量；CO，心輸出量；EF，射血分?jǐn)?shù)。

正常組（n=50）SV（mL/m2） CO（L/min） SV（mL/m2） CO（L/min） EF（%）29～30 周 0.92±0.28 126.19±36.75 1.21±0.56 167.39±68.77 0.45±0.08 31～32 周 1.17±0.31 157.39±42.49 1.56±0.27 203.51±27.57 0.46±0.04 33～34 周 1.47±0.32 201.62±41.96 1.71±0.25 227.93±30.45 0.45±0.03 35～36 周 1.68±0.37 239.27±41.52 2.22±0.40 295.90±43.65 0.44±0.03 r值 0.715 0.692 0.711 0.689 7.543 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05孕齡 研究組（n=30）EF（%）0.48±0.05 0.50±0.03 0.48±0.10 0.44±0.05 7.642＞0.05

3 討論

胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育受遺傳、營養(yǎng)、子宮-胎盤血液灌注量及胎兒-胎盤功能等多種因素的影響［5］。IUGR是指由于母體、胎盤和胎兒的各種病理因素致胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育受到限制，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）報道［6］其發(fā)病率在 10%。 IUGR 可引起一系列新生兒并發(fā)癥：出生體質(zhì)量小于同胎齡平均體質(zhì)量的第 10 百分位（P10）［7］；心臟容積的增長滯后；可影響遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成神經(jīng)行為學(xué)發(fā)育后遺癥，如運動與行為障礙、學(xué)習(xí)能力下降及注意力集中短暫等異常；成年后Ⅱ型糖尿病、肥胖、高血壓、冠心病、血脂異常及胰島素抵抗綜合征等的發(fā)病風(fēng)險明顯增加［8］。

胎兒心功能是觀察胎兒生長發(fā)育的一個重要指標(biāo)，尤其是對高危妊娠胎兒心功能的監(jiān)測有極大的臨床意義。隨著孕齡增加，胎兒體質(zhì)量及需氧量逐漸加大，心室容積、SV及CO將逐漸增加以滿足胎兒生長發(fā)育需要［9］。本研究證實，隨著妊娠進展，胎兒心臟容積逐漸增大、心功能亦日趨成熟，SV、CO逐漸增加。其中IUGR胎兒EDV、ESV、SV、CO均低于正常胎兒（均P＜0.05），2組EF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。EF值主要用于成人心功能的評價，與心肌收縮力密切相關(guān)，實際上是對心肌收縮功能的評價。而胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)與成人不同，胎兒心臟循環(huán)由臍靜脈內(nèi)約50%的動脈血流入肝臟與門靜脈血流匯合，另一部分經(jīng)靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈血混合，共同流入右心房，右心房內(nèi)約三分之一血流經(jīng)卵圓孔入左心房，再經(jīng)左心室流入主動脈，主要供應(yīng)心臟、大腦、上肢；右心房內(nèi)其余的血流入右心室內(nèi)，從上腔靜脈回流的、來自下半身的靜脈血，如右心房后就大部分流入右心室，與來自下腔靜脈的血一起進入肺動脈，由于胎兒肺臟處于壓縮狀態(tài)，故肺動脈的血僅少量流入肺臟經(jīng)肺靜脈回到左心房，而約80%的血液經(jīng)動脈導(dǎo)管與來自升主動脈的血液匯合后，進入降主動脈，以供應(yīng)腹腔臟器及下肢，同時經(jīng)過臍動脈回至胎盤，換取營養(yǎng)及氧氣。由此可見，胎兒期全身血液供應(yīng)除了左室心肌收縮泵出外，同時還有動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管三者共同參與，胎兒左心室收縮泵出的血容量僅是供應(yīng)全身血容量的其中一部分。鄧學(xué)東等［10-11］研究發(fā)現(xiàn)，胎兒靜脈導(dǎo)管在心臟泵血功能方面也起重要作用，胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜的變化可反映胎兒心功能情況，當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧窘迫時，靜脈導(dǎo)管頻譜出現(xiàn)倒置的a波也是很重要的指標(biāo)之一。有學(xué)者通過心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)）判斷胎兒心肌功能，婁志峰等［12］研究發(fā)現(xiàn)正常胎兒隨著孕周的增加，Tei指數(shù)下降，IUGR隨孕周增加而Tei指數(shù)增加；陶子瑜等［13］研究證實IUGR患兒Tei指數(shù)隨孕周增加而增高，但EF值與正常胎兒相比變化不顯著。分析胎兒心功能包括心肌收縮力、靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管等參與，在胎兒宮內(nèi)缺氧初期，由靜脈導(dǎo)管注入心臟的血液通過心臟內(nèi)血管供應(yīng)心臟，所以心肌收縮功能未見明顯改變，但時間長久，一方面由于胎盤灌注不足，胎兒外周血管阻力增加，心臟后負荷增加，另一方面持續(xù)缺氧可導(dǎo)致心肌細胞受損，心肌收縮力下降，心臟輸出量減少，為了補償減少的供血流，神經(jīng)系統(tǒng)興奮釋放應(yīng)激激素，增加心跳強度和速度，使胎兒處于失代償期，應(yīng)激素的持續(xù)分泌會加速心衰的發(fā)生，當(dāng)胎兒處于失代償期時EF值才能真實反映心功能受損，此時臨床及時干預(yù)，可避免胎死宮內(nèi)。

時間-空間相關(guān)成像技術(shù)是一種專用于胎兒心臟實時三維超聲成像的技術(shù)，它將三維數(shù)據(jù)的采集與時間信息的獲得結(jié)合起來，通過容積探頭自動連續(xù)掃描ROI，可一次性完成對整個胎兒心臟的三維數(shù)據(jù)采集［14］。 其基本原理為：探頭連續(xù)掃描 ROI，獲得一個有大量二維切面組成的三維數(shù)據(jù)庫；時間-空間相關(guān)成像技術(shù)將三維數(shù)據(jù)的采集與時間信息的獲取結(jié)合起來，可直接行胎兒心臟三維超聲［15］。其優(yōu)點在于：①能夠在短時間內(nèi)一次性完成對胎兒心臟的數(shù)據(jù)采集，減少對胎兒的照射時間；②能夠在脫機狀態(tài)下進行回顧性研究、分析及診斷［16］。由于后處理重建的心動周期中能夠逐幅定幀，選出收縮末期和舒張末期的圖像，故其可測量胎兒心室ESV、EDV。時間-空間相關(guān)成像技術(shù)對評價IUGR心室容積、SV、CO有一定的價值，EF值對評價胎兒心室收縮功能尚不全面。時間-空間相關(guān)成像技術(shù)以其準(zhǔn)確、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)勢有望成為監(jiān)測IUGR胎兒宮內(nèi)生長狀況及預(yù)后評估的新方法。