齊玲 孔祥棟 盛丹虹 吳思軍 邵衛(wèi)紅 余旭紅 許金華

心血管疾病是維持性血液透析（MHD）患者最常見的并發(fā)癥，并且是引起患者死亡的第1位原因[1]，嚴重影響患者的生存時間與生活質(zhì)量。既往高血壓、高血脂等傳統(tǒng)的危險因素并不能完全解釋MHD患者較高的心血管并發(fā)癥發(fā)生率與病死率[2]。有研究表明，MHD患者血管內(nèi)皮細胞功能衰退與心血管并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切，是MHD患者出現(xiàn)動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要誘發(fā)因素[3]。因此，了解MHD患者血管內(nèi)皮細胞功能的變化對預防和減少患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量、延長生存時間意義重大。MHD患者常見的治療模式為血液透析（HD）和血液透析濾過（HDF）?；诖?，本研究旨在探討尿毒癥MHD患者不同透析方式對血管內(nèi)皮細胞功能、微炎癥狀態(tài)及心血管并發(fā)癥的影響，以期為臨床治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2015年1月至2016年8月本院收治的尿毒癥MHD患者60例。排除標準：（1）急性腎功能不全行透析治療的患者；（2）合并急性心肌梗死、惡性心律失常、難治性高血壓、急慢性感染性疾病、活動性肝病、惡性腫瘤的患者。其中30例患者每周行2次高通量HD+1次HDF治療，為觀察組；另30例患者每周行3次高通量HD治療，為對照組。兩組患者性別、年齡、透析齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 透析方法 兩組患者均應用德國費森尤斯4008s透析機進行治療，高通量HD治療應用聚砜膜血液透析器FX60（膜面積1.4m2），HDF治療應用聚砜膜血液濾過器HF80s（膜面積1.4m2）。對照組患者每周行HD治療3次，觀察組患者每周行2次高通量HD+1次HDF治療。兩組患者均使用標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量280 ml/min，透析溫度37℃。患者透析時間均為4 h/次，3次/周，超濾量以達到干體重為目標，治療療程為1年。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者（1）治療前后血清炎癥因子[包括超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、IL-6、TNF-α]和血管內(nèi)皮細胞損傷因子 [包括血管性血友病因子（vWF）、可溶性細胞間黏附分子 1（sVCAM-l）]水平；（2）治療期間心血管并發(fā)癥發(fā)生情況與死亡情況。兩組患者均在治療前（第1次透析治療前）后（透析治療1年后）抽取空腹靜脈血5ml，靜置30min后以3 000 r/min離心15min，分離血清并將其置于-20℃條件下待測。采用膠乳增強的免疫比濁法測定hs-CRP水平，采用ELISA法測定 IL-6 和 TNF-α、sVCAM-l、vWF 水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較

由表2可見，組間比較，治療前，兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者血清 hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

2.2兩組患者治療前后血清vWF、sVCAM-l水平比較見表3。

由表3可見，組間比較，治療前，兩組患者血清vWF、sVCAM-l水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者血清vWF、sVCAM-l水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率與病死率比較 治療期間，觀察組患者發(fā)生心力衰竭2例、心絞痛1例，對照組發(fā)生心力衰竭4例、心絞痛3例、心肌梗死2例。觀察組患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（10.00%vs 30.00%，P＜0.05）；觀察組患者死亡2例，對照組患者死亡3例，兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（6.67%vs 10.00%，P ＞0.05）。

表3 兩組患者治療前后血清vWF、sVCAM-l水平比較

3 討論

血管內(nèi)皮細胞是覆蓋于血管腔內(nèi)表面的單層扁平細胞，具有自分泌、內(nèi)分泌和旁分泌的功能。其主要作用包括維持血管內(nèi)膜完整、釋放生物活性物質(zhì)、維持凝血與纖溶動態(tài)平衡、參與合成及代謝功能、協(xié)調(diào)血管內(nèi)外物質(zhì)交換和轉(zhuǎn)運等[4]。血管內(nèi)皮細胞損傷是觸發(fā)和(或)促進動脈粥樣硬化、高血壓、心肌梗死和心力衰竭的關(guān)鍵因素，炎癥反應導致的血管內(nèi)皮功能異常是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。對于MHD患者而言，其特有的危險因素如潴留的尿毒癥毒素、微炎癥狀態(tài)及氧化應激反應等，對促進動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生起重要作用[5-6]。Papagianni等[7]發(fā)現(xiàn)，尿毒癥MHD患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度與心血管并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。

vWF是一種儲存于血管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)的Weibel-Palade小體中、由血管內(nèi)皮細胞合成的糖基化蛋白。外周循環(huán)中存在的vWF主要來自血管內(nèi)皮細胞。vWF與血小板糖蛋白受體結(jié)合后，可以在血管內(nèi)皮下組織黏附，進而促進局部血栓形成。當血管內(nèi)皮細胞受損時，檢測vWF水平可了解內(nèi)皮細胞功能狀態(tài)，是血管損傷或功能紊亂的標志，是目前最有價值的血管內(nèi)皮細胞損傷生物標志物之一[8]。MHD患者由于尿毒癥毒素的潴留、營養(yǎng)不良、氧化應激、透析膜生物不相容性、透析液污染等因素影響，體內(nèi)長期處于一種慢性微炎癥狀態(tài)[9]。炎癥因子IL-6、TNF-α等能引起內(nèi)皮依賴性的血管舒張障礙，通過sVCAM-l、選擇素等促進單核細胞對內(nèi)皮細胞的黏附而使內(nèi)皮細胞功能受損。MHD患者在慢性貧血、微炎癥狀態(tài)下，更容易出現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞功能紊亂[10]。

MHD常見的治療模式是HD和HDF。HDF結(jié)合了HD與血液濾過的優(yōu)點，在清除小分子類物質(zhì)，如尿素、肌酐等基礎上，增強清除中大分子物質(zhì)，如β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等。其原理是使用通透性更高的濾過膜，進而從循環(huán)中濾出含大量毒素的體液，并輸入相等量的置換液，以達到溶質(zhì)透析（彌散）和濾過（對流）同時進行的作用，提高超濾率[11]。目前，HD治療對MHD患者血管內(nèi)皮細胞功能的影響尚存在爭議[12]，HDF治療對患者血管內(nèi)皮細胞功能的影響研究也不多見。本研究對尿毒癥MHD患者不同透析方式對血管內(nèi)皮細胞損傷及炎癥因子、心血管并發(fā)癥的影響進行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯降低，且觀察組下降更加明顯；治療后，兩組患者血清vWF、sVCAM-l水平均較治療前明顯降低，且觀察組下降更加明顯；觀察組患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

綜上所述，與每周3次高通量HD比較，每周2次高通量HD+1次HDF的透析方式能更有效改善尿毒癥MHD患者的血管內(nèi)皮細胞功能，減輕微炎癥反應，降低患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。