鮑淑君 王征

膽囊結(jié)石是肝膽外科最為常見(jiàn)的疾病之一，其中6%～20%的患者同時(shí)合并有膽總管結(jié)石[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷極大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后長(zhǎng)期留置T管對(duì)患者生活影響較大，相當(dāng)一部分患者難以接受[2]。腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡即“三鏡聯(lián)合”手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的治療方法，可有效克服術(shù)后膽汁引流帶來(lái)的各種弊端并縮短住院時(shí)間，屬于微創(chuàng)醫(yī)學(xué)范疇[3]。然而采用三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者常合并有明顯的焦慮或抑郁等不良情緒，這一點(diǎn)大多與疾病本身及患者對(duì)手術(shù)的恐懼等有關(guān)，因此應(yīng)格外注意患者的心理護(hù)理[4]。集束化護(hù)理指的是一組護(hù)理干預(yù)措施，其中的每個(gè)元素都經(jīng)過(guò)證實(shí)可以改善患者結(jié)局，集束化護(hù)理在于將這些元素共同實(shí)施以獲取比單獨(dú)執(zhí)行更好的結(jié)局[5]。本研究旨在探討集束化護(hù)理對(duì)三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后疼痛及情緒的影響，以期為臨床上更好地護(hù)理此類(lèi)患者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月1日至2014年12月31日本院肝膽胰外科收治的230例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為對(duì)照組，2015年1月1日至2016年12月31日收治的265例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究組。兩組患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀，經(jīng)腹部影像學(xué)檢查（超聲或CT）確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，伴或不伴肝內(nèi)或肝外結(jié)石；（2）同意接受三鏡聯(lián)合治療；（3）臨床資料完整。排除以下患者：（1）合并急性化膿性膽管炎者；（2）合并嚴(yán)重的心肝腎疾病、血液病、腫瘤性疾病及不能耐受手術(shù)治療者；（3）腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位及是否合并膽總管擴(kuò)張等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均根據(jù)原發(fā)疾病給予相應(yīng)的內(nèi)科治療并積極完善術(shù)前檢查，接受三鏡聯(lián)合治療。采用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)（OLYMPUS）、電子十二指腸鏡（OLYMPUS-JF140）和電子膽道鏡系統(tǒng)（OLYMPUS.I′20）進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1d在十二指腸鏡下行膽道造影術(shù)（ERCP）和鼻膽管引流術(shù)（ENBD）?；颊呔捎萌砺樽?，平臥于手術(shù)臺(tái)上，根據(jù)4孔法置入腹腔鏡，在劍突下10mm轉(zhuǎn)換器留置結(jié)石收集袋；分離膽囊管并打結(jié)暫不剪斷，確認(rèn)肝總管、膽總管以及膽囊管的關(guān)系后在3者交界處避開(kāi)血管進(jìn)行膽總管穿刺；縱行剪開(kāi)膽總管1.0～1.5cm后可見(jiàn)留置在膽總管內(nèi)的鼻膽管；在乳中線(xiàn)或劍突穿刺鞘內(nèi)放置5mm的纖維膽道鏡進(jìn)行膽總管的探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將結(jié)石取出并放于收集袋內(nèi)。結(jié)石取盡后再次使用膽道鏡仔細(xì)探查左右肝管、肝總管、膽總管確認(rèn)膽管無(wú)結(jié)石后仔細(xì)縫合膽總管，確認(rèn)無(wú)膽管漏后仔細(xì)分離膽囊周?chē)⑦M(jìn)行切除。術(shù)畢清除腹腔內(nèi)的滲液并沖洗，放置引流管，ENBD術(shù)后1～5d采用頭低臀高體位（約15°），由鼻膽管內(nèi)滴入濃度為1∶9的復(fù)方桔油膽酸鈉乳劑50ml，并使用0.5%的甲硝唑溶液20ml進(jìn)行膽道沖洗。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院常規(guī)護(hù)理、按時(shí)記錄生命體征、遵醫(yī)囑用藥、翻身拍背、吸痰護(hù)理以及其他圍術(shù)期的護(hù)理措施。研究組患者給予集束化護(hù)理，要求所有護(hù)理措施同步進(jìn)行，且建立相應(yīng)的規(guī)范流程并嚴(yán)格遵照流程進(jìn)行，建立反饋制度，在患者出院時(shí)進(jìn)行護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查，收集意見(jiàn)和建議并進(jìn)行改進(jìn)。集束化護(hù)理主要包括以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食禁飲、清潔灌腸、留置鼻胃管、導(dǎo)尿，術(shù)前1d進(jìn)行手術(shù)部位清洗及剃毛，對(duì)于臍部進(jìn)行重點(diǎn)的清潔，徹底去除臍內(nèi)的污垢。（2）健康宣教和心理護(hù)理：三鏡聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)有較大區(qū)別，且費(fèi)用昂貴，部分患者對(duì)于該項(xiàng)手術(shù)并不理解擔(dān)心手術(shù)失敗，且對(duì)于自己的病情擔(dān)心，往往存在著焦慮、抑郁甚至恐懼心理，術(shù)前要向患者進(jìn)行疾病相關(guān)的健康宣教，詳細(xì)解釋腔鏡手術(shù)的目的及優(yōu)勢(shì)，幫助患者緩解術(shù)前焦慮和恐懼，對(duì)于焦慮癥狀特別明顯者匯報(bào)醫(yī)生后適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜藥物。（3）病房環(huán)境：為患者營(yíng)造安靜、整潔的病房環(huán)境，制定合理飲食，保證患者充分休息與合理營(yíng)養(yǎng)。（4）術(shù)后呼吸道護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)需要在腹腔內(nèi)注入適量二氧化碳營(yíng)造人工氣腹，患者不可避免的會(huì)吸收一定量的二氧化碳甚至出現(xiàn)高碳酸血癥，術(shù)后協(xié)助患者進(jìn)行呼吸鍛煉，鼓勵(lì)患者通過(guò)深快呼吸盡可能排出體內(nèi)的二氧化碳；協(xié)助患者翻身扣背促進(jìn)排痰，對(duì)于痰液黏稠不易排出者給予適當(dāng)?shù)撵F化吸入治療。（5）術(shù)后引流管護(hù)理：膽道術(shù)后的患者留置管道較多，術(shù)后鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，及早拔出導(dǎo)尿管，對(duì)胃管進(jìn)行妥善固定，待腹脹減輕肛門(mén)排氣后及早拔除；術(shù)后仔細(xì)觀察腹腔引流管并保持通暢，定時(shí)擠壓防止引流管扭曲；注意觀察引流液的量及性質(zhì)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（6）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)：多數(shù)患者在術(shù)后均存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，協(xié)助醫(yī)生制定合適的營(yíng)養(yǎng)策略，如患者可耐受及早開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（7）術(shù)后疼痛護(hù)理：患者術(shù)后往往存在一定的疼痛，主要由手術(shù)切口留置引流管及腹腔內(nèi)炎癥刺激引起，另外腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳對(duì)膈神經(jīng)也有一定的刺激作用，集束化護(hù)理要求建立以護(hù)士為核心成員的疼痛觀察和控制小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員疼痛知識(shí)、護(hù)理技能的培訓(xùn)和指導(dǎo)，制定相關(guān)的管理規(guī)范和工作流程，并負(fù)責(zé)圍術(shù)期疼痛管理和健康教育，對(duì)患者做詳盡的解釋并適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，術(shù)后根據(jù)情況及早拔除引流管減輕疼痛刺激。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者以下指標(biāo)：（1）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：如術(shù)后出血、臟器穿孔、切口感染、脫管、肺部感染、腹腔感染和急性胰腺炎等；（2）手術(shù)前后疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估手術(shù)前（術(shù)前1d）、手術(shù)后（術(shù)后第2天）的疼痛程度[6]，方法是使用一條長(zhǎng)10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓患者在直尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)；（3）手術(shù)前后焦慮、抑郁評(píng)分：分別采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)估[7]，共分為20個(gè)條目，按照1～4分進(jìn)行焦慮、抑郁程度的評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮、抑郁程度越重；（4）護(hù)理滿(mǎn)意度：患者出院時(shí)以調(diào)查問(wèn)卷形式收集結(jié)果，分為非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，研究組患者術(shù)后脫管、腹腔感染和肺部感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），而術(shù)后出血、臟器穿孔、切口感染和急性胰腺炎的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較（分）

由表3可見(jiàn)，兩組患者術(shù)前疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者術(shù)后疼痛程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后焦慮、焦慮評(píng)分比較（分）

由表4可見(jiàn)，兩組患者術(shù)前焦慮、抑郁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究組患者術(shù)后焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[例（%）]

由表5可見(jiàn)，研究組患者護(hù)理滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，越來(lái)越多的外科手術(shù)采用腔鏡作為首選術(shù)式，主要得益于腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者尤為適用。作為護(hù)理人員，心理及情緒護(hù)理也是至關(guān)重要的部分，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分即將接受外科手術(shù)治療的患者存在不同程度的心理及情緒障礙，究其原因主要有以下幾點(diǎn)[8]：（1）疾病本身帶來(lái)的疼痛和恐懼，擔(dān)心自身病情太重影響后續(xù)的恢復(fù)、術(shù)后生活質(zhì)量甚至擔(dān)心會(huì)危及生命，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至恐懼；（2）對(duì)于手術(shù)方式不理解尤其是腔鏡手術(shù)，擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)意外及術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)本身存在恐懼心理；（3）部分患者術(shù)后因?yàn)槭中g(shù)部位的疼痛影響情緒，甚至因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而加重焦慮或恐懼。鑒于此，護(hù)理過(guò)程中除了常規(guī)的護(hù)理措施外，應(yīng)注意患者情緒及心理狀況給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式雖然強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期護(hù)理，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予相應(yīng)護(hù)理，但是對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題仍存在諸多缺陷，尤其是患者的心理和情緒狀況往往難以獲得重視和解決。近年來(lái)隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，“以患者為中心”的護(hù)理觀念已經(jīng)深入人心，不但注重患者疾病本身的康復(fù)，更重要的是兼顧患者的心理、情緒狀況，要預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量[9]。集束化護(hù)理是近年來(lái)提出的一種全新理念的護(hù)理措施，其含義是將每個(gè)經(jīng)證實(shí)能夠改善臨床結(jié)局的護(hù)理元素組合起來(lái)，其達(dá)到的護(hù)理效果比單獨(dú)執(zhí)行每個(gè)護(hù)理元素更能改善臨床結(jié)局，并結(jié)合具體病例應(yīng)用[10]。陳美珠等[11]發(fā)現(xiàn)，對(duì)肝癌行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）手術(shù)的患者實(shí)施集束化護(hù)理后，患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分較常規(guī)護(hù)理組均有明顯降低，且術(shù)后24h和48h的睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)和食欲均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。駱敏霞等[12]選擇接受上腹部手術(shù)的289例患者為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后采取集束化護(hù)理策略，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12、24及48h的Prince-Henry疼痛評(píng)分較對(duì)照組患者明顯降低，睡眠質(zhì)量明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者實(shí)施集束化護(hù)理后發(fā)現(xiàn)術(shù)后脫管、腹腔感染和肺部感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組。筆者認(rèn)為這得益于集束化護(hù)理的實(shí)施，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理不但更加全面，也更加細(xì)致，將重點(diǎn)放在預(yù)防，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后疼痛程度低于對(duì)照組，焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組。這一方面與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低有關(guān)，另外一方面與集束化護(hù)理在術(shù)后引流管護(hù)理中發(fā)揮的重要作用有關(guān)，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流情況并及時(shí)拔出引流管可減少疼痛刺激；此外，建立以護(hù)士為中心的疼痛管理和控制小組，可及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估疼痛程度并進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛干預(yù)以增加患者的舒適性，減少疼痛程度。術(shù)后并發(fā)癥的減少和疼痛程度的減輕直接影響患者術(shù)后情緒，且護(hù)理滿(mǎn)意度也大大提高。這一結(jié)果與郭春霞[13]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，集束化護(hù)理可降低三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛程度，改善不良情緒，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，值得臨床推廣應(yīng)用。