湯絢麗 杜園園 林宜 鄭潔 朱曉玲 胡云琴

IgG4相關(guān)性疾病是一類原因不明的由大量淋巴細胞和IgG4陽性漿細胞浸潤，同時組織纖維化而導(dǎo)致器官腫大或結(jié)節(jié)性病變的慢性自身免疫性疾病[1]。其最早發(fā)現(xiàn)于自身免疫性胰腺炎[2]，腎臟受累以IgG4相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎（IgG4 related tubulointerstitial nephritis,IgG4-TIN）多見[3-4]。日本及美國學(xué)者分別于2011、2012年提出了IgG4-TIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，但由于過去臨床對該疾病認(rèn)識尚淺，腎穿刺標(biāo)本未能常規(guī)檢測IgG4陽性細胞情況，因此該病存在漏診可能。本研究通過對存檔的腎穿刺標(biāo)本進行回顧性分析，篩選出IgG4-TIN疑似及確診病例，并進一步探討IgG4陽性細胞的致病機制，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取杭州市中醫(yī)院2008年6月至2015年12月收集存檔的腎間質(zhì)較多漿細胞浸潤（＞10個/高倍視野）的腎穿刺標(biāo)本99例，其中男45例，女54例。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2015LH005）。1.2 方法

1.2.1 IgG4-TIN疑似病例的篩選 將99例石蠟標(biāo)本重新切片，免疫組化法進行CD138（稀釋度1∶50；福建邁新公司；克隆號MI15）染色，篩選出大量漿細胞浸潤（＞20個/高倍視野）的標(biāo)本76例。進一步應(yīng)用免疫組化法對 76例標(biāo)本進行 IgG4（稀釋度 1∶500；Binding Site公司）、IgG（稀釋度 1∶250；Dako公司）染色，并對陽性細胞計數(shù)（3個高倍鏡視野中陽性細胞數(shù)量的平均值），且根據(jù)病理疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)對納入病理疑似組和排除組的各個免疫組化檢測指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 IgG4-TIN高度可疑病例及確診病例的篩選 目前國際上IgG4-TIN公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是美國梅奧診所以及日本腎臟病學(xué)會（JSN）協(xié)會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，詳見表1，兩者在大部分條目上保持一致，但日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)對組織學(xué)要求更為嚴(yán)格（光鏡必須具備席紋狀纖維化或“鳥眼”征）。因此，本研究將美國的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為IgG4-TIN疑似病例篩選的參考標(biāo)準(zhǔn)，而日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為確診IgG4-TIN的參考標(biāo)準(zhǔn)，參照篩選結(jié)果分為高度可疑組與確診組。

表1 美國梅奧診所及日本JSN協(xié)會關(guān)于IgG4-TIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 臨床實驗室病理資料分析 收集患者的臨床實驗室指標(biāo)進行各組間統(tǒng)計學(xué)分析。光鏡觀察特征性纖維化的發(fā)生率；免疫組化及透射電鏡觀察免疫復(fù)合物在小管基底膜沉積的情況[6-7]。進一步采用免疫組化法，檢測76例大量漿細胞浸潤標(biāo)本的轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）（1∶500；invitrogen 公司；克隆號 TB21）及 NF-κB（1∶25；invitrogen公司；克隆號4-2H22L23）的陽性表達情況（陽性細胞數(shù)/高倍視野），并根據(jù)病理疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)對納入疑似組和排除組的各個指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgG4-TIN疑似病例的篩選結(jié)果 通過CD138染色篩選出大量漿細胞浸潤的病例76例，進一步進行IgG4、IgG免疫組化染色后，根據(jù)IgG4-TIN病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（IgG4＞10個/高倍視野或IgG4/IgG＞40%）篩選出疑似病例28例。對各個免疫組化指標(biāo)進行分組統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)病理疑似組的CD138、IgG4及IgG陽性細胞計數(shù)均遠高于排除組（均P＜0.05），見表2。同時病理疑似組致炎、致纖維化因子TGF-β（單核細胞胞質(zhì)陽性）及轉(zhuǎn)錄因子NF-κB（漿細胞胞質(zhì)陽性）的陽性表達細胞數(shù)亦均遠高于排除組（均P＜0.05），且TGF-β陽性細胞數(shù)與IgG4陽性細胞數(shù)呈正相關(guān)（r=0.413，P＜0.05）。

表2 病理疑似組與排除組各指標(biāo)陽性細胞表達情況比較（個/高倍視野）

2.2 IgG4-TIN高度可疑病例的篩選及臨床病理分析結(jié)果 結(jié)合血清學(xué)、影像學(xué)及多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，篩選出符合美國梅奧診所診斷標(biāo)準(zhǔn)的高度可疑IgG4-TIN病例15例，其中腎臟以急性腎功能不全表現(xiàn)2例，慢性腎功能不全表現(xiàn)7例，急進性腎小球腎炎表現(xiàn)的5例，慢性腎小球腎炎1例。血清IgG升高12例，補體下降6例；腎臟彌漫性腫大3例；其他器官受累包括肺部CT檢查提示間質(zhì)病變或纖維化者8例，全身淋巴結(jié)腫大1例。病理分析：伴腎小球病變的11例，其中IgA腎病4例，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎引起的新月體腎炎7例；不伴小球病變的特發(fā)性小管間質(zhì)性腎炎2例，藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎2例。臨床實驗室指標(biāo)除高度可疑組的血清IgG升高陽性比例及伴多器官病變比例高于排除組外（P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。高度可疑組席紋狀改變及“鳥眼”征的陽性率高于排除組（P＜0.05），IgG4及NF-κB陽性細胞數(shù)亦均高于排除組（均P＜0.05）；而TGF-β、NF-κB陽性細胞數(shù)與IgG4陽性細胞數(shù)間均無相關(guān)性（均P＞0.05）。

表3 高度可疑組與相應(yīng)排除組的臨床病理指標(biāo)比較

2.3 IgG4-TIN確診病例的篩選及臨床病理分析結(jié)果 由于符合美國梅奧診所IgG4-TIN診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例不論是IgG4陽性細胞數(shù)量、分布，或是原先的病理診斷和組織學(xué)特征上，都存在明顯的異質(zhì)性（圖1，見插頁）。因此，本研究進一步采用日本JSN協(xié)會提出的更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診IgG4-TIN患者4例，均為男性，在臨床實驗室指標(biāo)上與相應(yīng)排除組的其他病例比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表4。其中2例進行了血清IgG4的檢測，分別為15g/L及2.52g/L，遠高于診斷標(biāo)準(zhǔn)。病理特征上，2例患者合并腎小球病變（IgA腎病及Ⅱ型新月體腎炎）；確診組席紋狀纖維化及“鳥眼”征的陽性率高于排除組（P＜0.05）；IgG4陽性細胞數(shù)均在50個/高倍視野以上，呈均勻、彌漫性分布于纖維化區(qū)域。這些病例均經(jīng)足量激素治療，2例患者血清肌酐很快恢復(fù)正常，血IgG4恢復(fù)也較快；另2例患者血清肌酐有所好轉(zhuǎn)但無法恢復(fù)正常，其中1例合并Ⅱ型新月體腎炎者進入維持性血液透析。

表4 確診組與相應(yīng)排除組的臨床病理指標(biāo)比較

圖1 高度可疑IgG4-TIN與確診IgG4-TIN組織病理學(xué)特征的比較

3 討論

IgG4相關(guān)性疾病的流行病學(xué)特點和發(fā)病機制尚不清楚。Cornell[10]認(rèn)為自身免疫紊亂及過敏反應(yīng)可能與發(fā)病有關(guān)；Shinichi等[11]則認(rèn)為雖然長期抗原暴露會導(dǎo)致血清IgG4抗體升高，但一直未檢測到過敏源，因此，過敏反應(yīng)一說為時尚早。

對于IgG4-TIN診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論也一直在繼續(xù)，美國梅奧診所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對寬松，容易發(fā)現(xiàn)早期或不典型病變，但同時容易誤診；相反日本JSN協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對嚴(yán)格，但容易漏診。本研究結(jié)果顯示，符合美國梅奧診所標(biāo)準(zhǔn)的高度可疑病例在多系統(tǒng)受累及血清IgG升高水平與排除組是有顯著差異的，因此，這些病例需考慮IgG4-TIN。病理特征上看，隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格性的提升，病變的異質(zhì)性逐步縮小，因此，日本JSN協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為確診IgG4-TIN的首要標(biāo)準(zhǔn)，筆者團隊早期的研究已證實這一點[12]。另外，IgG4-TIN是否會合并腎小球疾病也是討論的焦點。Yassaman等[6]及Donald等[8]均報道IgG4＞10個/高倍視野的病例大部分合并了腎小球病變，但IgG4-TIN特異性組織學(xué)改變不明顯，因此均非真正的IgG4-TIN。本研究同樣發(fā)現(xiàn)符合美國梅奧診所標(biāo)準(zhǔn)的高度可疑病例大部分合并小球病變，病理上存在顯著異質(zhì)性，治療方法不一，預(yù)后也差異甚遠，這些病例是否只是單純的合并或是存在一定的相關(guān)性并不清楚，因此符合美國梅奧診所標(biāo)準(zhǔn)的病例仍需日本JSN協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)進一步驗證。

從發(fā)病機制上看，在IgG4-TIN病理疑似病例中TGF-β及NF-κB的陽性表達細胞數(shù)顯著增多，且與IgG4陽性細胞數(shù)呈正相關(guān)，因此推測一定數(shù)量的IgG4陽性細胞可能通過NF-κB信號轉(zhuǎn)錄途徑及刺激TGF-β表達而參與、加重了炎癥和纖維化的進程。在IgG4-TIN高度可疑病例及確診病例中，TGF-β及NF-κB陽性細胞數(shù)仍在增加，但與IgG4陽性細胞數(shù)間并無明顯相關(guān)性，說明后期炎癥反應(yīng)的減弱及纖維化的進展可能有更多分子機制的參與。

綜上所述，本研究認(rèn)為美國梅奧診斷標(biāo)準(zhǔn)可以作為高度可疑IgG4-TIN的篩選標(biāo)準(zhǔn)，但確診還需日本JSN協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)進一步驗證。漿細胞分泌過多的IgG4可能通過刺激TGF-β因子表達及NF-κB信號途徑導(dǎo)致纖維化及免疫紊亂。