王暉 李學(xué)慶 范文階 馬世紅 陸品相 胡志慶

近年來(lái)，甲狀腺疾病在全球范圍內(nèi)呈高發(fā)趨勢(shì)，尤其是甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率明顯升高，而良性的甲狀腺腫物也越來(lái)越常見(jiàn)[1]。手術(shù)切除是甲狀腺腫瘤最主要的治療方法之一，但術(shù)中甲狀旁腺損傷率達(dá)5%～39%，且目前尚無(wú)甲狀旁腺激素的替代制劑，也未有療效肯定的甲狀旁腺移植技術(shù)，一旦甲狀旁腺損傷后會(huì)出現(xiàn)永久性低鈣，將給患者帶來(lái)巨大的痛苦與負(fù)擔(dān)[2]。而且越來(lái)越多的患者選擇行微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快的手術(shù)方式治療甲狀腺腫瘤，但術(shù)中清掃淋巴結(jié)誤傷喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高仍是目前面臨的難題[3]。筆者團(tuán)隊(duì)將納米碳示蹤技術(shù)應(yīng)用于改良Miccoli甲狀腺手術(shù)中，觀察其對(duì)淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺與喉返神經(jīng)保護(hù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年3月至2016年6月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院收治的行甲狀腺手術(shù)的患者360例，其中180例行常規(guī)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)下的改良Miccoli甲狀腺手術(shù)+納米碳示蹤技術(shù)，為實(shí)驗(yàn)組；另180例行常規(guī)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)下的改良Miccoli甲狀腺手術(shù)，為對(duì)照組。兩組患者術(shù)前均行喉鏡檢查無(wú)異常。兩組患者性別、年齡、腫瘤病理類(lèi)型、手術(shù)方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取平臥、頭稍后仰的頸過(guò)伸位全身麻醉，術(shù)中采用氣管插管式電極導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀器為上海諾誠(chéng)電氣有限公司生產(chǎn)的XP-1E（Smart 10M）監(jiān)護(hù)儀。兩組患者均取胸骨上緣正中約20～35mm的改良Miccoli切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與深筋膜之間皮瓣，縱行切開(kāi)白線，牽開(kāi)頸前肌群，分離甲狀腺，置入腔鏡鏡頭（日本OLYMPUS公司）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中將納米碳混懸液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司）用1ml注射器按甲狀腺上、中、下極分3點(diǎn)進(jìn)行包膜內(nèi)注射（每點(diǎn)注射＜0.1ml），注意避開(kāi)血管及病變區(qū)域，完成后用紗布局部壓迫5min，防止?jié)B漏污染術(shù)野；等待20min后，以超聲刀切割血管與甲狀腺組織，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)，在納米碳的負(fù)顯影作用下精細(xì)解剖，保護(hù)甲狀旁腺；切除的甲狀腺組織常規(guī)行冷凍切片及石蠟切片病理學(xué)檢查，冷凍切片檢查若發(fā)現(xiàn)癌組織，則一期切除同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)送病理學(xué)檢查。對(duì)照組患者手術(shù)方式除不使用納米碳混懸液外，其余同實(shí)驗(yàn)組。

表1 兩組患者性別、年齡、腫瘤病理類(lèi)型、手術(shù)方式比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者黑染淋巴結(jié)清掃總數(shù)；比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)，甲狀旁腺誤切率，術(shù)前、術(shù)后6h及1d血鈣、甲狀旁腺素水平，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間；比較兩組不種病理類(lèi)型患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)、甲狀旁腺誤切率、手術(shù)前后血鈣、甲狀旁腺素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況 兩組患者均順利完成改良Miccoli甲狀腺手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)為413枚，對(duì)照組為290枚。實(shí)驗(yàn)組黑染淋巴結(jié)清掃總數(shù)為373枚，占90.31%。

2.2 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、甲狀旁腺誤切率、手術(shù)前后血鈣與甲狀旁腺素水平、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、甲狀旁腺誤切率、手術(shù)前后血鈣與甲狀旁腺素水平、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間比較

由表2可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)較多、甲狀旁腺誤切率較低（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)前血鈣、甲狀旁腺素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后6h與術(shù)后1d，實(shí)驗(yàn)組患者血鈣、甲狀旁腺素水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組各種病理類(lèi)型患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組各種病理類(lèi)型患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)比較（枚）

由表3可見(jiàn)，病理類(lèi)型為乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌的實(shí)驗(yàn)組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)多于對(duì)照組（均 P＜0.05）。

2.4 兩組各種病理類(lèi)型患者甲狀旁腺誤切率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組各種病理類(lèi)型患者甲狀旁腺誤切率比較（%）

由表4可見(jiàn)，病理類(lèi)型為微小乳頭狀癌、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、巨大良性甲狀腺腫物的實(shí)驗(yàn)組患者甲狀旁腺誤切率低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.5 兩組各種病理類(lèi)型患者手術(shù)前后血鈣水平比較見(jiàn)表5。

由表5可見(jiàn)，不同病理類(lèi)型的兩組患者術(shù)前血鈣水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。病理類(lèi)型為乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6h與術(shù)后1d血鈣水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.6 兩組各種病理類(lèi)型患者手術(shù)前后甲狀旁腺素水平比較 見(jiàn)表6。

由表6可見(jiàn)，不同病理類(lèi)型的兩組患者術(shù)前甲狀旁腺素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。病理類(lèi)型為乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6h與術(shù)后1d甲狀旁腺素水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5 兩組各種病理類(lèi)型患者手術(shù)前后血鈣水平比較（mmol/L）

表6 兩組各種病理類(lèi)型患者手術(shù)前后甲狀旁腺素水平比較（ng/L）

3 討論

甲狀腺手術(shù)主要的嚴(yán)重并發(fā)癥是喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷，如何在術(shù)中更好的保護(hù)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺是目前臨床面臨的難題。分化型甲狀腺癌通常預(yù)后良好，但乳頭狀癌與微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高（21%～90%），甚至?xí)霈F(xiàn)骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)清掃的徹底性直接影響患者預(yù)后[1]。甲狀旁腺體積小，解剖與血供復(fù)雜、位置多變，難于辨認(rèn)，這可能是術(shù)中甲狀旁腺易被誤切及血供破壞的原因。甲狀旁腺一旦損傷，可致甲狀旁腺素降低，患者會(huì)出現(xiàn)口周麻木、低鈣抽搐等癥狀，甚至危及生命；若發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下，則需長(zhǎng)期口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑，影響患者生活質(zhì)量[2]。筆者團(tuán)隊(duì)在前期研究中應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)于甲狀腺手術(shù)，已取得良好效果，有效地降低了喉返神經(jīng)損傷率[3]。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上應(yīng)用納米碳示蹤技術(shù)于改良Miccoli甲狀腺手術(shù)，旨在觀察其對(duì)保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及淋巴結(jié)清掃等方面的效果。

近年來(lái)，納米碳作為淋巴結(jié)示蹤劑開(kāi)始廣泛用于乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌的淋巴結(jié)染色和淋巴結(jié)清掃術(shù)中[4-5]。納米碳顆粒直徑150nm，術(shù)中注射入組織后可快速被巨噬細(xì)胞吞噬進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，通過(guò)毛細(xì)淋巴管滯留、聚集于淋巴結(jié)內(nèi)，使淋巴結(jié)黑染[6]。其與亞甲藍(lán)等相比[7]，納米碳對(duì)機(jī)體無(wú)明顯毒性及致畸作用，具有淋巴趨向性強(qiáng)、示蹤速度快、黑染率高、消退緩慢、與周?chē)M織對(duì)比度高的優(yōu)點(diǎn)。納米碳示蹤技術(shù)在甲狀腺組織中應(yīng)用，周?chē)馨徒Y(jié)黑染而不會(huì)使甲狀旁腺、甲狀腺血管以及喉返神經(jīng)黑染，在切除甲狀腺時(shí)只要盡可能保護(hù)未被黑染組織，或避免損傷未被黑染組織的血供，就可以很好地保護(hù)甲狀旁腺功能，降低甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)[8]。研究表明，中央?yún)^(qū)的微小淋巴結(jié)（直徑＜5mm）位置相對(duì)隱蔽，同樣具有較高的轉(zhuǎn)移率，在清掃過(guò)程中難以識(shí)別，容易被手術(shù)醫(yī)生忽略；通過(guò)納米碳染色，術(shù)者即可在直視下發(fā)現(xiàn)并清除該區(qū)域的微小淋巴結(jié)[9]。另外納米碳的示蹤效果還可以使病理科醫(yī)生術(shù)后對(duì)淋巴結(jié)的取材更加簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確，減少了人為因素對(duì)淋巴結(jié)數(shù)目的影響。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的淋巴結(jié)黑染率為90.31%，這提示納米碳具有很好的淋巴結(jié)示蹤作用。實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多對(duì)照組，這可顯著提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出數(shù)目。實(shí)驗(yàn)組甲狀旁腺誤切率低于對(duì)照組，術(shù)后6h和術(shù)后1d血鈣與甲狀旁腺素水平均高于對(duì)照組。這說(shuō)明納米碳示蹤技術(shù)對(duì)保護(hù)甲狀旁腺作用是明顯的。但是通過(guò)本研究數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血鈣與甲狀旁腺素水平均較術(shù)前有所下降，這可能與甲狀旁腺血管網(wǎng)受損、術(shù)中熱損傷、激惹后休眠等因素有關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)兩組患者比較無(wú)明顯差異，而實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組患者納米碳注射后要等待20min再進(jìn)行后續(xù)手術(shù)，所以手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組略長(zhǎng)。

本研究還對(duì)不同病理類(lèi)型的兩組患者進(jìn)行分析比較。良性病變因不涉及淋巴結(jié)清掃，乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌的實(shí)驗(yàn)組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)多于對(duì)照組，說(shuō)明納米碳示蹤技術(shù)在分化型甲狀腺癌中應(yīng)用效果良好，對(duì)淋巴結(jié)清掃有益。本研究中微小乳頭狀癌、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、巨大良性甲狀腺腫物的實(shí)驗(yàn)組患者甲狀旁腺誤切率低于對(duì)照組。甲狀腺乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6h與術(shù)后1d血鈣、甲狀旁腺素水平均高于對(duì)照組，而淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及巨大良性甲狀腺腫物在兩組中比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能是免疫性甲狀腺疾病對(duì)淋巴巨噬細(xì)胞等影響，使其對(duì)納米碳吞噬能力降低，加之慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者甲狀腺與周?chē)M織黏連，導(dǎo)致納米碳負(fù)顯影作用差；巨大良性甲狀腺腫物病例因結(jié)節(jié)較大、較多，甲狀腺總體也較大，常規(guī)方法注射納米碳在此類(lèi)型的甲狀腺中的擴(kuò)散效果差，往往需要在分離背側(cè)時(shí)追加注射，但納米碳很容易漏出，導(dǎo)致周?chē)M織黑染，而且腫物較大時(shí)往往會(huì)使甲狀旁腺的位置有所改變，在Miccoli切口下，很容易損傷甲狀旁腺血供，尤其是下甲狀旁腺，因此，效果欠佳。

綜上所述，納米碳示蹤技術(shù)在改良Miccoli甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果確切，可提高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性，還能幫助避免甲狀旁腺損傷，從而有效的保護(hù)甲狀旁腺功能，但對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)效果不明顯，且在不同病理類(lèi)型的甲狀腺手術(shù)中效果有差異，尚需在多中心及更大樣本量基礎(chǔ)上進(jìn)一步的分析研究。