何晶晶，張嶺漪，張亞武，張有成

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 1. 肝病科 2. 普通外科，甘肅 蘭州 730030）

酒精性肝病是指因長(zhǎng)期大量飲酒而形成的肝臟疾病，包括酒精性脂肪肝、急性肝炎以及酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis，ALC），其中，ALC是最為嚴(yán)重的酒精性肝病，每年約有37.3萬例死于ALC[1]。在歐美發(fā)達(dá)國家，ALC是肝硬化最主要的誘因, 在我國，其發(fā)病率僅次于肝炎性肝硬化，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：隨著我國人民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國ALC的發(fā)病率較10年前提高了2倍左右[2]。現(xiàn)有研究已表明飲酒量和ALC的發(fā)病具有顯著的正相關(guān)，但是只有一小部分酗酒者最終發(fā)展為ALC，提示基因變異在ALC的發(fā)生中扮演著重要角色[3]。乙醇脫氫酶乙醇氧化體系是代謝酒精的一條主要途徑，該體系包括乙醇脫氫酶（ADH）和乙醛脫氫酶（ALDH），乙醇脫氫酶1C（ADH1C）是ADH家族中一員。ADH1C基因多態(tài)性是否與ALC的易感性存在相關(guān)性尚無定論[4]，為此，本研究采用Meta分析的方法定量評(píng)價(jià)兩者的相關(guān)性，為預(yù)測(cè)ALC的發(fā)生率及確定新的治療靶點(diǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：ADH1C基因多態(tài)性與ALC易感性的病例對(duì)照研究；研究對(duì)象：⑴ 病例組為ALC的患者，對(duì)照組為非肝硬化的飲酒者；⑵ 報(bào)道了病例組和對(duì)照組ADH1C基因位點(diǎn)多態(tài)性的分布頻數(shù)；⑶ 有ADH1C各基因型與ALC的發(fā)生率的比值比（OR）數(shù)值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、重復(fù)報(bào)道、個(gè)案報(bào)道及研究群體中基因型分布不符合Hardy-Weinberg遺傳平衡（HWE）的文獻(xiàn)，以及缺乏ADH1C基因位點(diǎn)的基因型分布相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫，全面檢索ADH1C基因位點(diǎn)的多態(tài)性與ALC易感性的病例對(duì)照研究，檢索日期自建庫至2017年10月。英文檢索詞包括：ADH1C、alcohol dehydrogenase 1C、liver cirrhosis、hepatic cirrhosis、liver fibrosis、hepatic fibrosis、polymorphism；中文檢索詞包括：乙醇脫氫酶1C、ADH1C、肝硬化、單核苷酸多態(tài)性。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩位名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，排除明顯不符合要求的文獻(xiàn)，對(duì)于難以確定是否納入的文獻(xiàn)，通過小組討論解決分歧。按照預(yù)先設(shè)計(jì)的表格獨(dú)立進(jìn)行資料提取，并交叉核對(duì)提取的資料。提取的資料包括：第一作者、發(fā)表年份、所在國家、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的病例數(shù)、各基因型的分布頻數(shù)、對(duì)照組的來源、NOS評(píng)分。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究均為病例對(duì)照研究，采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）[5]量表評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，通過3大塊共8個(gè)條目進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，NOS量表中總分是9分，≥6分時(shí)被認(rèn)為是高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用OR及其95% CI為效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，若納入文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（I2＜50%，P≥0.10），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若納入研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2≥50%，P＜0.10）時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。設(shè)等位基因?yàn)?1、突變?yōu)?2、*1*1為野生純和子、*1*2為雜合子、*2*2為突變純合子，分別對(duì)等位基因模型（1* vs. 2*）、雜合子模型（*1*1 vs. *1*2、*1*2 vs. *2*2）、純合子模型（*1*1 vs. *2*2）、顯性模型（*1*1 vs.*1*2+*2*2）及隱性模型（*2*2 vs. *1*1+*1*2）進(jìn)行Meta分析。敏感性分析通過剔除每一篇納入研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響。按照種族進(jìn)行亞組分析以評(píng)價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Egger's檢驗(yàn)評(píng)估納入研究的發(fā)表偏倚，t＞0.05則認(rèn)為無明顯發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

檢索各數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)157篇，通過閱讀題目和摘要排除明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)112，剩余45篇文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)一步篩選，最終有14篇文獻(xiàn)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析[6-19]，均為病例對(duì)照試驗(yàn)，納入研究均為英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。其中病例組組共納入ALC患者1 457例，對(duì)照組非肝硬化人數(shù)為2 715例。納入文獻(xiàn)中分別有2篇研究來自法國[6,8]、西班牙[9,15]、韓國[11,14]、日本[13,19]和德國[16,17]，各有1篇研究來自英國[7]、中國[10]、意大利[12]和波蘭[18]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究中6篇研究NOS評(píng)分6分，3篇研究NOS評(píng)分7分，3篇研究NOS評(píng)分8分，納入研究均屬于高質(zhì)量研究，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic characteristic of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

等位基因模型、雜合子模型、純合子模型、顯性模型及隱性模型異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.822；I2=25.6%，P=0.179；I2=0，P=0.986；I2=20.8%，P=0.228；I2=0，P=0.837），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

按照5種模型進(jìn)行分析，等位基因模型（OR=1.17，95% CI=1.02～1.34，P=0.013）、雜合子模型（OR=1.39，95%CI=1.16～1.66，P=0.035）、純合子模型（OR=1.27，95% CI=1.02～1.58，P=0.036）及顯性模型（OR=1.37，95% CI=1.16～1.63，P=0.027）與ALC的易感性相關(guān)，增強(qiáng)了其患病風(fēng)險(xiǎn)，而隱性模型（OR=1.19，95% CI=0.98～1.44，P=0.052）與ALC的易感性無關(guān)。按照種族進(jìn)行亞組分析，針對(duì)亞洲人群遺傳基因模型中等位基因模型（OR=1.43，95% CI=1.07～1.90，P=0.037）、雜合子模型（OR=1.53，95% CI=1.14～2.04，P=0.034）、純合子模型（OR=1.52，95% CI=1.05～2.18，P=0.036）、顯性模型（OR=1.52，95% CI=1.14～2.03，P=0.039）及隱性模型（OR=1.51，95% CI=1.08～2.11，P=0.016）均與ALC的易感性有關(guān)，提示ADH1C基因多態(tài)性增強(qiáng)了ALC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)高加索人群遺傳基因模型中雜合子模型（OR=1.31，95% CI=1.04～1.64，P=0.038）及顯性模型（OR=1.30，95% CI=1.05～1.60，P=0.022）與ALC的易感性相關(guān)，增強(qiáng)了其患病風(fēng)險(xiǎn)。而在等位基因模型（OR=1.10，95% CI=0.94～1.28，P=0.275）、純合子模型（OR=1.14，95% CI=0.86～1.51，P=0.358）及隱性模型（OR=1.06，95% CI=0.84～1.34，P=0.072）與ALC的易感性無關(guān)。提示ADH1C基因多態(tài)性與ALC易感性與種族密切相關(guān)（圖2-6）。

圖2 ALC易感性等位基因模型森林圖Figure 2 Forest plot of ALC susceptibility under allele model

圖3 ALC易感性雜合子模型森林圖Figure 3 Forest plot of ALC susceptibility under heterozygous model

圖4 ALC易感性純合子模型森林圖Figure 4 Forest plot of ALC susceptibility under homozygous model

圖5 ALC易感性顯性模型森林圖Figure 5 Forest plot of ALC susceptibility under dominant model

圖6 ALC易感性隱性模型森林圖Figure 6 Forest plot of ALC susceptibility under recessive model

2.4 敏感度分析

逐一剔除每篇納入文獻(xiàn)，再對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。5種模型下的敏感度分析研究結(jié)果均與原Meta分析結(jié)果一致（圖7）。

圖7 敏感度分析結(jié)果 A：等位基因模型；B：雜合子模型；C：純合子模型；D：顯性模型；E：隱性模型Figure 7 Sensitivity analysis A: Allele model; B: Heterozygous model; C: Homozygous model; D: Dominant model; E: Recessive model

2.5 發(fā)表偏倚

Egger秩相關(guān)檢驗(yàn)所得結(jié)果顯示：雜合子模型（t=0.069）、雜合子模型（t=0.062）、純合子模型（t=0.845）、顯性模型（t=0.120）、隱性模型（t=0.413）均無發(fā)表偏倚（圖8）。

圖8 各模型下的Egger's漏斗圖 A：等位基因模型；B：雜合子模型；C：純合子模型；D：顯性模型；E：隱性模型Figure 8 Egger’s funnel plots under each model A: Allele model; B: Heterozygous model; C: Homozygous model; D: Dominant model; E: Recessive model

3 討 論

ALC是由于長(zhǎng)期嗜酒導(dǎo)致的肝細(xì)胞脂肪變性壞死、肝細(xì)胞纖維化及硬變等過程逐步發(fā)展而來的，是酒精性肝病中比較嚴(yán)重的類型[20]。酗酒導(dǎo)致的ALC是全球性的危害人類健康的衛(wèi)生問題，在歐美等發(fā)達(dá)國家，酒精是導(dǎo)致ALC最常見的原因，目前隨著我國生活條件的改善和生活方式的改變，酒精攝入量已明顯增加，ALC發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[1-2]。ALC的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要是乙醇及其代謝產(chǎn)物直接或間接誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腸源性內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)和營養(yǎng)失衡等多種因素共同作用的結(jié)果[19]。危險(xiǎn)因素主要有：飲酒量、飲酒年限、飲酒方式、酒精種類、種族、性別、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素和營養(yǎng)狀況等[21]。但是，并不是所有的飲酒者都會(huì)出現(xiàn)ALC，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異[3]。遺傳基因多態(tài)性可以部分解釋這種個(gè)體之間的差異性。

已有研究表明ADH1C基因多態(tài)性與ALC的易感性可能存在相關(guān)性，但是研究結(jié)論不一致，單個(gè)研究樣本量小，論證強(qiáng)度低，為此本研究采用Meta分析的方法評(píng)價(jià)兩者之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果表明：除了隱性基因模型外，在等位基因模型、雜合子模型、純合子模型、顯性基因模型下，ADH1C基因多態(tài)性均增加了ALC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。鑒于ALC的發(fā)生具有明顯的地域差異，因此按照種族進(jìn)行亞組分析，亞組分析結(jié)果顯示：在各種基因模型下，ADH1C基因多態(tài)性均與亞洲人群ALC的易感性相關(guān)；只有雜合子模型和顯性模型下，ADH1C基因多態(tài)性與高加索人群ALC的易感性相關(guān)。這種差異可能是由于種族之間的遺傳異質(zhì)性所致，但是尚需高質(zhì)量大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。敏感性分析結(jié)果也提示各種模型下均與原Meta分析結(jié)果一致，Egger's檢驗(yàn)也提示無明顯發(fā)表偏倚。納入研究NOS評(píng)分均大于6分，提示方法學(xué)質(zhì)量均較高，因此可以認(rèn)為ADH1C基因多態(tài)性均與ALC的易感性相關(guān)。再者，已有研究[21]表明：漢族人群ADH1C等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，這也可能是中國嗜酒人群ALC的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。綜上所述，種族和遺傳基因多態(tài)性是ALC的重要危險(xiǎn)因素。

現(xiàn)有研究[22]已發(fā)現(xiàn)ADH家族包括：ADH1A、ADH1B、ADH1C、ADH4、ADH5、ADH6和ADH7共7個(gè)基因，位于4號(hào)染色體長(zhǎng)臂（4q21-23）上。ADH1C基因位點(diǎn)存在2個(gè)等位基因，分別編碼2個(gè)亞單位，即γ1（ADH1C*1）和γ2（ADH1C*2），ADH1C*1等位基因編碼的γ1多肽第349位氨基酸是異亮氨酸，γ1多肽構(gòu)成的乙醇脫氫酶具有高活性；ADH1C*2等位基因編碼的γ2多肽第349位氨基酸是纈氨酸，γ2多肽構(gòu)成的乙醇脫氫酶活性低，因此攜帶ADH1C*2的個(gè)體易產(chǎn)生酒精依賴，導(dǎo)致酒精中毒[23]。ADH1C有2個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)分別是：Arg272Gln（rs1693482）和Ile350Val（rs698），攜帶Arg272和350Ile的人群有ADH1C*1等位基因，而攜帶272Gln和350Val的人群有ADH1C*2等位基因[24]，研究表明攜帶ADH1C*1等位基因的人群乙醇的氧化能力是ADH1C*2等位基因的2～2.5倍，產(chǎn)生更多的乙醛，而乙醛可與多種蛋白形成的乙醛加合物，可刺激機(jī)體發(fā)生病理性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化及肝硬化等[24]。再者，飲酒會(huì)增加腸道黏膜的通透性，導(dǎo)致革蘭陰性菌內(nèi)毒素入血，由門靜脈進(jìn)入肝臟，啟動(dòng)肝臟內(nèi)固有免疫系統(tǒng)，促進(jìn)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的進(jìn)程，導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生[25]。綜上所述，ADH1C基因多態(tài)性增加了ALC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。