汪曉芬，王守勇，喻 巍，武芝梅

（淮安市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇 淮安 223001）

猝死是指死亡前24h內(nèi)無(wú)任何先兆的非預(yù)期死亡，國(guó)內(nèi)報(bào)道：精神科猝死的發(fā)生率為0.22‰～10.7‰［1］。盡管精神病患者發(fā)生猝死的可能性較低，但由于猝死往往起病突然、死因不明，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。如何提高醫(yī)療質(zhì)量，降低猝死發(fā)生率，維護(hù)醫(yī)療安全是醫(yī)院管理急需解決的問(wèn)題。我院從2014年開(kāi)始通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)法，有效分析精神科住院患者猝死發(fā)生的原因，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，減少了精神科住院患者猝死的發(fā)生率。

1 一般資料

選取2010年—2016年在我院精神科住院的44 910例精神病患者為研究對(duì)象。將2010年1月至2013年12月未應(yīng)用PDCA循壞的22 367例患者設(shè)為對(duì)照組；將2014年1月至2016年12月應(yīng)用PD?CA循壞的22 543例患者設(shè)為觀察組。回顧分析本院2010年1月至2013年12月期間猝死的精神科住院患者病歷檔案15例，占同期精神科住院患者的0.67‰，其中男性8例，女性7例；年齡23～67歲；病程7個(gè)月～30年；住院次數(shù)1～10次；猝死患者多于入院1周內(nèi)死亡（60%），多有異常輔助檢查結(jié)果（如心肌酶譜占73.3%、心電圖占33.3%、血糖及電解質(zhì)占60%）等；多發(fā)生于凌晨（66.7%）和周末（60%）；多數(shù)有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用（93.3%）；集中發(fā)生于少數(shù)科室（2個(gè)病區(qū)占66.7%）。

2 方法

2.1 計(jì)劃（Plan）

2.1.1 根本原因分析。應(yīng)用“魚(yú)骨圖”從患方、醫(yī)護(hù)人員、疾病與治療、醫(yī)院等四個(gè)因素對(duì)精神科住院患者猝死進(jìn)行根本原因分析（見(jiàn)圖1）。（1）患方因素：①患者存在恐懼心理，很多精神病患者在初入院時(shí)容易產(chǎn)生急躁情緒［2］，尤其是部分患者是被強(qiáng)制入院，更加容易對(duì)精神病院產(chǎn)生恐懼心理；②家屬提供病史不全（甚至故意隱瞞），送診的家屬對(duì)患者病情不了解、甚至存在故意隱瞞病史的現(xiàn)象；③患者對(duì)新環(huán)境不適應(yīng)。（2）醫(yī)護(hù)人員因素：①醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)新病人病情了解不全；②護(hù)士巡查不認(rèn)真；③業(yè)務(wù)水平低，我院作為精神專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)生處理軀體疾病能力有限，對(duì)軀體疾病引起的不良后果缺乏正確的認(rèn)識(shí)，發(fā)生猝死的15例患者均未作為重點(diǎn)病人管理；④工作超負(fù)荷：我院精神科病房的床位醫(yī)生管理的病人數(shù)人均達(dá)到20人，除日常的查房、書(shū)寫(xiě)病歷外，還承擔(dān)著科研、教學(xué)等任務(wù)，工作量較大；⑤急救技能差，日常訓(xùn)練少，工作中遇到危急的情況不多見(jiàn)，導(dǎo)致急救技能差；⑥制度執(zhí)行不力。（3）疾病及治療因素：①合并軀體疾病；②聯(lián)合用藥，文獻(xiàn)報(bào)告［3］各類(lèi)精神科藥物均可導(dǎo)致猝死，聯(lián)合用藥或大劑量用藥的危險(xiǎn)性更大；③長(zhǎng)期病態(tài)，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥，許多學(xué)者認(rèn)為猝死與抗精神病藥引起的低鉀，各種傳導(dǎo)阻滯、心肌酶變化，急性心力衰竭等有關(guān)；④夜間迷走神經(jīng)亢進(jìn)，心跳、呼吸變慢，血流緩慢，血液黏滯性增加，發(fā)生心腦血管疾病的機(jī)會(huì)增加，易出現(xiàn)心腦血管栓塞，導(dǎo)致猝死；⑤睡眠呼吸暫停。（4）醫(yī)院管理因素：①制度不健全，且制度執(zhí)行不力；②職能部門(mén)監(jiān)管不到位，培訓(xùn)形式化，不注重培訓(xùn)效果跟蹤；③質(zhì)管體系不健全，醫(yī)院各級(jí)質(zhì)控小組未積極發(fā)揮作用，各級(jí)質(zhì)控組織不能定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)；④管理人力不足；⑤年輕醫(yī)生帶教不力。

圖1 精神病人猝死原因分析魚(yú)骨圖

2.1.2 制定對(duì)策。（1）建章立制：對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行的各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行重新梳理，不符合醫(yī)院實(shí)際的予以廢除，重新制定符合醫(yī)院病房管理要求的制度。（2）組織培訓(xùn)：強(qiáng)化各級(jí)各類(lèi)人員的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、急救技能的培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果的跟蹤與考核；②加強(qiáng)診療規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)精神科常見(jiàn)軀體疾病診治能力的培訓(xùn)；③推動(dòng)電休克治療技術(shù)的開(kāi)展。（3）強(qiáng)化院科兩級(jí)管理。（4）狠抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2 實(shí)施（Do）

2.2.1 建章立制。醫(yī)院在原有制度的基礎(chǔ)上修訂和完善了《多種精神藥聯(lián)合應(yīng)用制度》、《節(jié)假日查房制度》、《電休克臨床應(yīng)用管理制度》、《構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系重點(diǎn)病人報(bào)告制度》、《醫(yī)療安全預(yù)警制度》、《住院患者醫(yī)患溝通滿意度調(diào)查制度》、《互動(dòng)式教學(xué)大查房制度》、《六查一告誡制度》、《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》、《設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)制度》等制度，從制度上保障精神病住院患者的安全。

2.2.2 提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。（1）院內(nèi)培訓(xùn)：醫(yī)院每年不定期采取多種形式對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員開(kāi)展法律法規(guī)、核心制度、診療規(guī)范（尤其是精神科常見(jiàn)軀體疾病的診療規(guī)范）、崗位職責(zé)、警示教育、新技術(shù)、急診急救技能等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并注重對(duì)培訓(xùn)效果的跟蹤；組織急診急救技能競(jìng)賽、法律法規(guī)及核心制度等知識(shí)競(jìng)賽。（2）外出進(jìn)修：①派多名精神科骨干醫(yī)師及護(hù)理人員赴上海精神衛(wèi)生中心、北大六院學(xué)習(xí)，提高精神專(zhuān)科業(yè)務(wù)水平；②分批派送我院主治及以上高年資精神科醫(yī)師外出專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)電休克治療技術(shù)，提高臨床療效；③派出多名內(nèi)科醫(yī)生外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高精神科常見(jiàn)軀體疾病的診治能力。

2.2.3 強(qiáng)化院科兩級(jí)管理。（1）職能部門(mén)：①定期組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，反饋日常醫(yī)療質(zhì)量檢查、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)查房及院長(zhǎng)查房結(jié)果，并追蹤整改措施執(zhí)行情況；②不定期督查制度執(zhí)行情況，定期開(kāi)展三基考試；③狠抓重點(diǎn)時(shí)段管理，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度；④指導(dǎo)和解決臨床工作中的技術(shù)難題，保證全程醫(yī)療安全。（2）臨床科室：①病房質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管；②加強(qiáng)對(duì)新入院精神病患者的心理護(hù)理；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作：倡導(dǎo)“醫(yī)護(hù)協(xié)作無(wú)縫隙”的理念，醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)患者病情變化及治療實(shí)施的交流，避免出現(xiàn)醫(yī)護(hù)之間互相矛盾；③在科室內(nèi)部進(jìn)行二次培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)核心制度的落實(shí)。

2.2.4 狠抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療分管院長(zhǎng)帶隊(duì)，狠抓猝死因素關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)考核。（1）臨床科室主任對(duì)新病人“三知道”考核：科室在班負(fù)責(zé)人、入院三天內(nèi)的新病人、對(duì)病人三知道（病人的一般信息；本次就診原因、主要癥狀與體征；急、危、重癥情況）。（2）臨床科室輔助檢查“三及時(shí)”考核：督查輔助檢查的及時(shí)性、異常檢查及時(shí)調(diào)整治療措施、異常檢查及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通；（3）中夜班、節(jié)假日及其他非正常上班時(shí)間等關(guān)鍵的時(shí)段對(duì)在班人員巡查病人情況考核；（4）《多種精神藥聯(lián)合應(yīng)用制度》執(zhí)行情況督查。（5）對(duì)發(fā)生猝死例數(shù)較多的兩個(gè)科室，加大考核力度。

2.3 檢查（Check）

本階段重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)實(shí)施效果的檢查與考核，經(jīng)過(guò)上一階段的實(shí)施，醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度（含醫(yī)護(hù)核心制度）能夠落實(shí)到位；學(xué)習(xí)培訓(xùn)效果顯著，醫(yī)護(hù)人員急救技能、專(zhuān)業(yè)水平提升明顯，電休克治療技術(shù)得到廣泛開(kāi)展（日均能做30個(gè)患者）；院科兩級(jí)管理有效執(zhí)行，質(zhì)控部門(mén)定期進(jìn)行階段性總結(jié)和反饋，病房安全管理水平得到了顯著的提升，醫(yī)護(hù)協(xié)作更加協(xié)調(diào)；關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制效果顯著。

2.4 處理（Action）

我院自2014年開(kāi)始應(yīng)用PDCA循環(huán)，至2016年底我院精神科住院患者猝死率降為0.22‰，效果十分顯著。但仍存在醫(yī)師工作超負(fù)荷、年輕醫(yī)師業(yè)務(wù)水平較低、醫(yī)患溝通不足、部門(mén)及科室的質(zhì)控達(dá)不到要求的問(wèn)題，將轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

2010年至2013年我院精神科在院患者22 352人，發(fā)生猝死的有15人，猝死率為0.67‰。2014年至2016年我院應(yīng)用PDCA循環(huán)法預(yù)防精神科住院患者猝死，運(yùn)行3年，在院精神科住院患者22 538人，發(fā)生猝死的有5人，猝死率為0.22‰，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。兩組精神科患者猝死率比較（見(jiàn)表1）。

4 討論

許多學(xué)者認(rèn)為精神病人猝死與抗精神病藥引起的低鉀，各種傳導(dǎo)阻滯、心肌酶變化、急性心力衰竭等有關(guān)，本組資料收集的患者在住院治療期間，心肌酶譜異常的有73.3%、心電圖異常的有33.3%、電解質(zhì)異常的有60%，提示精神藥物治療期間，定期檢查心電圖、心肌酶譜、電解質(zhì)是十分必要的，如出現(xiàn)異常改變，應(yīng)及時(shí)處理，減少或停用精神病藥物，部分猝死的發(fā)生是可以避免的。猝死發(fā)生時(shí)間多是在夜間，這可能與凌晨迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心跳、呼吸變慢，血流緩慢，血液黏滯性增加，發(fā)生心腦血管疾病的機(jī)會(huì)增加，易出現(xiàn)心腦血管栓塞等有關(guān)。提示夜班人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，細(xì)心觀察患者睡眠情況，包括睡姿或臥位，呼吸與面色，對(duì)蒙頭睡者，應(yīng)掀開(kāi)其被以便觀察，采取積極有效的搶救措施。

表1 兩組精神科患者猝死率比較［n，（‰）］

PDCA循環(huán)注重的是細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)控制、全程互動(dòng)，強(qiáng)化每個(gè)環(huán)節(jié)的管理，調(diào)動(dòng)每個(gè)人的積極性［4］。我院運(yùn)用PDCA循環(huán)在降低精神科住院患者猝死率的過(guò)程中，通過(guò)分析原因、制定計(jì)劃、采取措施、效果評(píng)估、處理反饋，使精神科住院患者猝死率顯著下降，提升了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，提高了醫(yī)療安全防范能力，達(dá)到了預(yù)期設(shè)定的目標(biāo)。由此可見(jiàn)PDCA循環(huán)法在醫(yī)療質(zhì)量安全管理過(guò)程中值得長(zhǎng)期推廣應(yīng)用。