邢艷菲，馬 穎，胡 艷，劉慧燕，胡 芳，林穗方，蔣 琳

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健部，廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510180）

兒科高級(jí)生命支持（pediatric advanced life sup?port，PALS）培訓(xùn)可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的急救行為，提高醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別危重癥的能力以及強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)合作精神，從而提高兒童CPR成功率，改善危重癥及創(chuàng)傷患兒的預(yù)后。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示［1，2］心肺復(fù)蘇和 PALS 培訓(xùn)后學(xué)員對(duì)呼吸衰竭和休克的早期識(shí)別、CRP步驟、急救藥物選擇等理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能有顯著提高，通過(guò)急救基本操作技能等培訓(xùn)，新生兒窒息發(fā)生率、新生兒重度窒息發(fā)生率下降，全院危重病人搶救成功率明顯上升；2014年我市為提高兒科救治技能，開(kāi)展面向基層醫(yī)院兒科醫(yī)生PALS培訓(xùn)班，現(xiàn)對(duì)參加培訓(xùn)的570名兒科醫(yī)生培訓(xùn)效果的可能影響因素進(jìn)行分析，探討在現(xiàn)有培訓(xùn)模式下如何進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

570名一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參加PALS培訓(xùn)的兒科醫(yī)生。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)教材。使用的理論課本是由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）編寫(xiě)的《健康從業(yè)人員心血管急救手冊(cè)（2010版）》，包括基礎(chǔ)生命支持，高級(jí)心血管生命支持，兒科高級(jí)生命支持及液體復(fù)蘇等。手冊(cè)內(nèi)容提供大量不同的流程圖、圖片等，清晰地和文字相配合。培訓(xùn)教具為PALS課程專用模具，使用挪威Laerdal公司生產(chǎn)的不同型號(hào)功能的模擬人、除顫儀、復(fù)蘇囊、穿刺針等。授課老師由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心獲得AHA授權(quán)的PALS導(dǎo)師和我市參加了師資培訓(xùn)班并獲得資格證的廣州市兒童保健委員會(huì)的專家組成。

1.2.2 培訓(xùn)方法。每期學(xué)員40人，分為4個(gè)小組，培訓(xùn)時(shí)間為2天，考核方法分理論考核和分組技能考核兩部分，考試內(nèi)容根據(jù)兒科高級(jí)生命支持制定，理論考核80分以上合格。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)氣道建立和管理、心律失常辨識(shí)和處理、血管通路的建立四個(gè)技能站，根據(jù)臨床實(shí)用性編寫(xiě)了感染性休克、呼衰—上氣道梗阻、室上速、心源性休克、竇緩和心臟驟停、呼衰—下氣道梗阻、室顫和梗阻性休克8個(gè)案例進(jìn)行演練，在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用模擬人采用啟發(fā)式討論和互動(dòng)式教學(xué)模式。

1.3 資料收集及數(shù)據(jù)處理

共收回570份考試試卷，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行卡方和列聯(lián)表檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 地區(qū)劃分

根據(jù)廣州市各區(qū)（縣級(jí)市）地理位置分布情況將其分為三類地區(qū)，A類地區(qū)為市中心5個(gè)區(qū)（越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、黃埔區(qū)），B類地區(qū)為與市中心相鄰的3個(gè)區(qū)（白云、蘿崗、番禺），C類地區(qū)為與市中心相距較遠(yuǎn)的4個(gè)區(qū)（縣級(jí)市）（花都區(qū)、從化市、增城市、南沙區(qū)）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

570人參加了培訓(xùn)，其中417人的分?jǐn)?shù)超過(guò)了80分，合格率為73.16%；570人中275名為男性，295名為女性。

2.2 參加培訓(xùn)人員的情況

通過(guò)表1可以得知，高級(jí)職稱的兒科醫(yī)生不合格比例比其他職稱的比例低；隨著工作年限的增加，不合格比例下降，從業(yè)5年及以下工作年限的不合格比例為31.14%，10年以上工作年限的比例為23.31%；碩士及以上學(xué)歷的兒科醫(yī)生不合格比例為15.93%，低于其他學(xué)歷的兒科醫(yī)生（18.23%和28.3%），以上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 參加培訓(xùn)人員的工作相關(guān)情況

表1 不同職稱、性別、工作年限和學(xué)歷與PALS考核結(jié)果的關(guān)系 ［n（%）］

B類地區(qū)的合格率高于A類地區(qū)和C類地區(qū)，科室為PICU的兒科醫(yī)生的合格率高于其他科室的兒科醫(yī)生，一級(jí)醫(yī)院的兒科醫(yī)生合格率高于二級(jí)醫(yī)院的兒科醫(yī)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見(jiàn)表2。

2.4 既往培訓(xùn)情況

近三年參加過(guò)新生兒復(fù)蘇和PALS培訓(xùn)的兒科醫(yī)生的合格率（分別為73.84%和73.79%）高于未參加過(guò)的兒科醫(yī)生（分別為71.85%和72.15%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表3。

3 討論

表2 不同轄區(qū)、科室和醫(yī)院級(jí)別與PALS考核結(jié)果的關(guān)系 ［n（%）］

表3 既往參加新生兒復(fù)蘇和PALS培訓(xùn)與PALS考核結(jié)果的關(guān)系 ［n（%）］

兒科急診逐漸成為獨(dú)立的學(xué)科，這主要是因?yàn)閮和c成人在解剖、生理、常見(jiàn)疾病譜及其表現(xiàn)、預(yù)后等方面均有所不同，隨著國(guó)內(nèi)兒科急診醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和發(fā)展，提示國(guó)內(nèi)需要加強(qiáng)兒童高質(zhì)量急救的專業(yè)培訓(xùn)［3］。Girotra等［4］對(duì)2000 年～2009年12家醫(yī)院1 031例兒童院內(nèi)急救結(jié)果的分析表明，高質(zhì)量CPR提高了兒童的存活率，改善了神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。因此加強(qiáng)PALS培訓(xùn)，建立正確、系統(tǒng)的兒科急救思維模式和操作技能，對(duì)提高我市基層醫(yī)院兒科重癥患兒的搶救成功率，降低新生兒及兒童病死率，提高兒科醫(yī)生識(shí)別危重癥疾病的早期危險(xiǎn)信息十分重要。

楊明等研究顯示三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的考核分?jǐn)?shù)高于二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，職稱越高得分越低，本次研究表明高級(jí)職稱、高年資、高學(xué)歷的兒科醫(yī)生合格比例較高，轄區(qū)為B類、科室為PICU和醫(yī)院為一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生合格比例比較較高，但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；工作年限長(zhǎng)的醫(yī)生，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，實(shí)踐操作能力強(qiáng)，所以合格的比例相對(duì)高些；本次參加培訓(xùn)的醫(yī)生均為一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，相互之間技術(shù)水平的差異沒(méi)有與三級(jí)醫(yī)院的差異大，所以考核成績(jī)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；也因?yàn)槲沂心壳巴茝V的是具體案例為基礎(chǔ)的模擬人互動(dòng)式的應(yīng)用情景教學(xué)模式，以往研究結(jié)果［5，6］顯示經(jīng)過(guò)情景模擬教學(xué)后學(xué)員的成績(jī)明顯提高，具有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、可重復(fù)性、可控性、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神、容易掌握、方便應(yīng)用等特點(diǎn)，所以本次培訓(xùn)對(duì)象的個(gè)人因素和環(huán)境因素對(duì)培訓(xùn)結(jié)果沒(méi)有影響。

本研究結(jié)果表明近三年參加過(guò)新生兒復(fù)蘇和PALS培訓(xùn)的兒科醫(yī)生的合格率高于未參加過(guò)培訓(xùn)的兒科醫(yī)生，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往的研究表明培訓(xùn)6個(gè)月后理論知識(shí)與培訓(xùn)后即刻相比會(huì)出現(xiàn)較大衰減［7］，說(shuō)明培訓(xùn)過(guò)后間隔時(shí)間越長(zhǎng)，培訓(xùn)的效果就越不明顯，所以參加過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生并沒(méi)有出現(xiàn)比未參加過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生更好的成績(jī)，為使醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化和更新知識(shí)，建議按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)每2年組織兒科醫(yī)生進(jìn)行PALS再培訓(xùn)。

與成人相比，兒童病情變化快，兒科醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)具有急診醫(yī)學(xué)知識(shí)并熟練掌握各項(xiàng)急診搶救技能外，還需具備敏銳的觀察判斷力和團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)和能力，PALS培訓(xùn)給兒科醫(yī)生提供了練習(xí)急救技能操作的機(jī)會(huì)，現(xiàn)有的模擬人互動(dòng)式的應(yīng)用情景教學(xué)模式適合我市基層醫(yī)院的兒科醫(yī)生，建議在基層醫(yī)院定期開(kāi)展。