趙國(guó)鳳

顱腦損傷是一種因暴力直接或間接作用于頭部所引起的顱腦組織的損傷，若傷后昏迷6 h以上或再次昏迷被判定為重度顱腦損傷。重度顱腦損傷常易引起四肢功能障、昏迷，因?yàn)樾栝L(zhǎng)期臥床，常易并發(fā)壓瘡。若對(duì)壓瘡沒(méi)有及時(shí)預(yù)防或處理，所以常影響患者的康復(fù)，甚至危及生命。因此，如何有效預(yù)防壓瘡成為臨床護(hù)理人員重要的研究課題。循證護(hù)理是近年新興的護(hù)理模式，將循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理實(shí)踐、患者愿望和實(shí)際情況有機(jī)結(jié)合，以開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以提高護(hù)理效果[1]。對(duì)此筆者將對(duì)近年鄭州市第三人民醫(yī)院收治的75例重度顱腦損傷患者開(kāi)展循證護(hù)理，并取得了滿(mǎn)意的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年2月—2017年2月本院收治的150例重度顱腦損傷患者，均經(jīng)頭顱 CT檢查，證實(shí)存在多發(fā)顱骨骨折、腦干損傷、顱內(nèi)血腫。受傷原因：高處墜落49例，交通事故42例，械斗15例，工地砸傷26例，其他18例。入院前均未發(fā)生壓瘡，排除糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、高血壓、血管疾病及皮膚感染者。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為觀(guān)察組和對(duì)照組各75例。觀(guān)察組男41例，女34例，年齡18~74歲，平均（46.6±2.7）歲。對(duì)照組男42例，女33例，年齡19~74歲，平均（46.3±2.9）歲。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)臨床護(hù)理，包括密切觀(guān)察受壓部位的皮膚改變、每隔2h更換一次體位、在骨骼凸出部位墊氣圈、保持皮膚及床單被罩的清潔干爽、補(bǔ)充合理營(yíng)養(yǎng)等。觀(guān)察組開(kāi)展壓瘡循證護(hù)理干預(yù)，具體操作如下：

（1）成立循證小組。由護(hù)士長(zhǎng)組織科室內(nèi)所有護(hù)理人員成立循證小組，并進(jìn)行相關(guān)循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，使組員掌握循證護(hù)理的知識(shí)。

（2）尋找問(wèn)題。總結(jié)壓瘡管理中出現(xiàn)的難點(diǎn)問(wèn)題，如皮膚潮濕處理、多翻身、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)等，并以此作為研究項(xiàng)目。

（3）循證支持。根據(jù)總結(jié)出的問(wèn)題，采用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)平臺(tái)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，核查最佳循證依據(jù)作為循證支持。查詢(xún)發(fā)現(xiàn)引起壓瘡的主要原因主要有：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕，告知患者家屬目前最新的壓瘡管理理論依據(jù)，征詢(xún)患者家屬的意見(jiàn)，根據(jù)患者實(shí)際情況制定的針對(duì)性、個(gè)體化地護(hù)理計(jì)劃。

（4）護(hù)理計(jì)劃：①減輕皮膚長(zhǎng)期受壓，把握翻身時(shí)機(jī)。對(duì)伴有肢體障礙的臥床者，需每隔2 h翻身1次，必要時(shí)30 min翻身一次，但對(duì)于病情不穩(wěn)定、躁動(dòng)者則不宜翻身，應(yīng)待患者病情穩(wěn)定、情緒狀態(tài)平穩(wěn)后再及時(shí)翻身；對(duì)翻身困難者，可應(yīng)用氣墊床，并在臀部、骶尾部放置水墊或軟枕緩沖壓力。②減輕剪切力。嚴(yán)格避免 90°翻身，可采用 30°~45°側(cè)臥體位，以利于翻身；抬高床頭 30°，以減輕剪切力。若患者取平臥時(shí)，先放低床頭，在放低床尾，以減輕剪切力。③避免摩擦力的發(fā)生。在移動(dòng)患者或翻身時(shí)，采用床單兜住患者，由4個(gè)人各抓一個(gè)床單角抬動(dòng)患者，協(xié)助患者在床上移動(dòng)或翻身，切忌強(qiáng)硬地拖拉拽扯；同時(shí)，保持病床床面平整，以減少皮膚擦傷。④避免潮濕。對(duì)持續(xù)水樣便者，可采用肛袋收集糞便；若有引流液或切口敷料滲液滲出時(shí)，需及時(shí)更換敷料，以減輕對(duì)皮膚的刺激。⑤及時(shí)修正護(hù)理計(jì)劃。密切觀(guān)察患者皮膚的管理效果，根據(jù)患者皮膚的改變情況，對(duì)新出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)獲取循證數(shù)據(jù)，并修正護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①觀(guān)察記錄兩組壓瘡發(fā)生的情況；②對(duì)比兩組壓瘡程度，記錄兩組壓瘡Ⅱ期以上的發(fā)生率。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①壓瘡發(fā)生：皮膚出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、疼痛及水泡的情況均視為發(fā)生壓瘡[2]。②參照 2007年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組制定的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)評(píng)定壓瘡發(fā)生程度[3]，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和無(wú)法界定分期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P<0.05為組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡的發(fā)生情況

觀(guān)察組壓瘡發(fā)生率為 2.67%，明顯低于對(duì)照組的 21.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.374，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者壓瘡的情況比較

2.2 兩組壓瘡的病情程度

觀(guān)察組壓瘡均為Ⅰ期，無(wú)Ⅱ期及以上壓瘡發(fā)生，而對(duì)照組Ⅱ期以上壓瘡率為14.67%（11/75）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.571，P<0.01）。干預(yù)組壓瘡嚴(yán)重程度低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組壓瘡發(fā)生程度比較 [n(%)]

3 討論

壓瘡是重度顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常引起局部皮膚組織破潰、壞死，不利于患者康復(fù)，并增加治療、護(hù)理難度，因此，預(yù)防壓瘡的發(fā)生尤為重要。循證護(hù)理是將臨床實(shí)踐中的突出問(wèn)題列為循證問(wèn)題，根據(jù)現(xiàn)有科研結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患者具體情況、患者意愿，討論制定出個(gè)性化、系統(tǒng)化、針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，并在執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃中，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，以提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[4]。

本研究立足于循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合重度顱腦患者易發(fā)生壓瘡的特點(diǎn)以及臨床護(hù)理實(shí)踐中所遇到問(wèn)題，根據(jù)近年來(lái)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，找尋出護(hù)理過(guò)程中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，總結(jié)引起壓瘡的主要原因，再借助最新的權(quán)威性文獻(xiàn)，以此作為循證依據(jù)，設(shè)計(jì)合理的護(hù)理方案[5]。本研究中，將引起重度顱腦壓瘡的原因（壓力、剪切力、摩擦力、潮濕）作為循證目標(biāo)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，以文獻(xiàn)資料作為循證支持，從而制定針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。因垂直壓力是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素，據(jù)此通過(guò)把握翻身時(shí)機(jī)，有助于減輕垂直壓力長(zhǎng)期作用于局部皮膚產(chǎn)生的不良反應(yīng)[6]。剪切力是導(dǎo)致壓瘡的另一重要因素，由摩擦力和壓力相加而成，與體位的關(guān)系極為密切。本研究通過(guò)合理調(diào)整體位、床頭高度等，減輕髂骨部位的剪切力，減少壓力性皮膚損傷的發(fā)生；患者在床上活動(dòng)或搬運(yùn)過(guò)程中，皮膚易受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，從而損傷皮膚的角質(zhì)層，繼而增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)協(xié)助患者的床上移動(dòng)或翻身，以避免摩擦力發(fā)生[7]。皮膚經(jīng)常受潮濕、排泄物等理化因素的刺激，本研究通過(guò)采用肛袋收集糞便、及時(shí)更換敷料等方式避免皮膚受潮。此外，在臨床實(shí)施中，根據(jù)護(hù)理反饋的結(jié)果，對(duì)現(xiàn)有不足及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，循證護(hù)理在重度顱腦損傷患者壓瘡管理中，可有效降低壓瘡的發(fā)生率，并減輕壓瘡的病情程度，從而改善患者住院期間的生命質(zhì)量，值得臨床的應(yīng)用和推廣。