王玉林，徐 奇，胡 蝶

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，疾病譜也在發(fā)生改變，傷害已經(jīng)躍居疾病死亡普的前五位，成為重大的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。因傷害造成的損傷、殘疾和死亡，給國(guó)家和社會(huì)以及家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]，是影響一個(gè)國(guó)家和地區(qū)的健康期望壽命的關(guān)鍵因素[5-6]。WHO和美國(guó) CDC聯(lián)合出版了《傷害監(jiān)測(cè)指南》，全面系統(tǒng)的傷害數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為世界各國(guó)越來(lái)越重視的傷害預(yù)防手段[7-8]。2003年，中國(guó)開(kāi)始逐步開(kāi)展傷害的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。目前，上海的傷害監(jiān)測(cè)體系發(fā)展相對(duì)完善[9]。本研究通過(guò)收集和分析 2011—2015年滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診傷害監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)從而掌握本社區(qū)居民的傷害流行特征，為社區(qū)的傷害預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2011年1月—2015年12月被診斷為傷害的首診病例。傷害診斷種類的 ICD-10 三位類目編碼范圍是S00~T98。

1.2 方法

2011年1月—2013年6月1日的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采用紙質(zhì)報(bào)告卡的形式填報(bào)。醫(yī)院臨床醫(yī)生按照上海市疾病預(yù)防控制中心所統(tǒng)一制定的《醫(yī)院傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告卡》收集傷害相關(guān)信息，包括傷害患者基本信息、傷害事件的基本情況以及傷害的臨床信息。2013年7月至今，由臨床醫(yī)生在上海市社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)平臺(tái)上填寫完整的傷害報(bào)告卡，報(bào)告卡內(nèi)容與之前紙質(zhì)卡一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)由上海市傷害報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)一錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行描述性分析。

1.4 質(zhì)量控制

醫(yī)院臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，按照上海市疾病預(yù)防控制中心所統(tǒng)一制定的傷害報(bào)告卡以及上海市社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，收集傷害相關(guān)信息，由傷害條線專業(yè)人員對(duì)上報(bào)的傷害監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并且每周進(jìn)行傷害信息的自查。

2 結(jié)果

2.1 傷害病例人口學(xué)特征

2011—2015年，共報(bào)告?zhèn)Σ±?74例，其中男性361例（37.1%），女性613例（62.9%）。男女性別比為1∶1.69。傷害病例的年齡構(gòu)成中，65歲及以上人群占 43.7%，居第 1位；其次是45~64歲年齡組，占 42.7%；30~44歲和 15~39歲以上報(bào)告對(duì)象分別占6.9%和5.3%。2011—2012年，45~64歲年齡組人群是傷害高發(fā)人群，分別占各年總病例的44.5%和41.4%；2013—2015年，65歲及以上年齡組病例數(shù)所占比例最高，分別占該年總病例的43.3%、50.0%和49.2%。

表1 2011—2015年上海市滬東社區(qū)傷害監(jiān)測(cè)病例年齡、性別分布（n/%）

2.2 傷害事件的基本特征

2.2.1 傷害發(fā)生地點(diǎn)

5年合計(jì)傷害發(fā)生地點(diǎn)依次為家中（58.7%）、公共居住場(chǎng)所（16.5%）、街道/公路（16.1%）、學(xué)校與公共場(chǎng)所（3.3%）、工業(yè)和建筑場(chǎng)所（2.9%）。男性傷害發(fā)生地點(diǎn)前 3位為家中（48.8）、街道/公路（21.6%）、公共居住場(chǎng)所（15.5%）；女性傷害發(fā)生地點(diǎn)前三位為家中（64.6%）、公共居住場(chǎng)所（17.1%）、街道/公路（12.9%）。0~15歲年齡組傷害發(fā)生的首位地點(diǎn)為學(xué)校，15歲以上各年齡組傷害發(fā)生的主要地點(diǎn)均為家中。見(jiàn)表2。

表2 2011—2015年上海市滬東社區(qū)傷害監(jiān)測(cè)病例各年齡組傷害發(fā)生的特征

2.2.2 傷害發(fā)生的原因

5年合計(jì)的前3位的傷害發(fā)生原因依次為跌倒/墜落（79.5%）、燒燙傷（6.1%）、鈍器傷（4.4%）。男性和女性傷害發(fā)生原因前3位與總病例一致。見(jiàn)表3。

表3 2011—2015年上海市滬東社區(qū)傷害監(jiān)測(cè)病例不同性別傷害發(fā)生原因構(gòu)成

2.2.3 傷害發(fā)生時(shí)的活動(dòng)

傷害發(fā)生時(shí)的活動(dòng)5年合計(jì)依次為休閑活動(dòng)（66.8%）、家務(wù)/學(xué)習(xí)（19.2%）、有償工作（5.1%）、駕乘交通工具（4.8%）、體育活動(dòng)（2.8%）、其他（0.9%）。男性傷害發(fā)生時(shí)的活動(dòng)前3位是休閑活動(dòng)（58.7%）、家務(wù)/學(xué)習(xí)（15.2%）、有償工作（11.9%）；女性傷害發(fā)生時(shí)的活動(dòng)前 3位依次為休閑活動(dòng)（71.6%）、家務(wù)/ 學(xué)習(xí)（21.5%）、駕乘交通工具（3.3%）。0~15年齡組傷害發(fā)生時(shí)的首位活動(dòng)是體育活動(dòng)，其余各年齡組傷害發(fā)生是的活動(dòng)均為休閑活動(dòng)。見(jiàn)表4。

2.2.4 傷害發(fā)生的時(shí)間

傷害發(fā)生時(shí)間的 5年合計(jì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，一天時(shí)間內(nèi)傷害高發(fā)時(shí)段為上午8時(shí)—10時(shí)以及下午18時(shí)（圖1）。累計(jì)5年數(shù)據(jù)，第一季度是傷害發(fā)生占比最高的，占全數(shù)據(jù)的 31.3%。五年合計(jì)的前3位傷害發(fā)生原因依次為跌倒/ 墜落（79.5%）、燒燙傷（6.1%）、鈍器傷（ 4.4%）；跌倒墜落的高發(fā)季節(jié)是第一季度，占四個(gè)季度跌倒墜落數(shù)據(jù)的32.04%。燒燙傷的高發(fā)季是第三季度（42.37%）。鈍器傷的高發(fā)季節(jié)是第三季度（41.86%）。見(jiàn)表5。

表4 2011—2015年上海市滬東社區(qū)傷害監(jiān)測(cè)不同性別傷害發(fā)生特征（n/%）

圖1 2011-2015年滬東社區(qū)傷害發(fā)生時(shí)間分布

表5 2011—2015年上海市滬東社區(qū)傷害發(fā)生的季節(jié)分布

2.3 傷害病例臨床特征

2.3.1 傷害性質(zhì)

2011—2015年，5年病例合計(jì)前五位依次是骨折（70.6%）、扭傷、拉傷（16.2%）、燒/燙傷（6.1%）、挫傷、擦傷占（5.3%）、開(kāi)放性傷（1.3%）占。各年齡組的主要傷害性質(zhì)均為骨折。男性和女性傷害病例首位傷害性質(zhì)均為骨折。見(jiàn)表 2、表4。

2.3.2 受傷部位

傷害病例損傷的部位從高到低依次是下肢（35.7%）、軀干（34.9%）、上肢（25.4%）、頭部（1.6%）、多部位（0.2%）。65歲及以上年齡組的首位傷害受傷部位為軀干，其余各年齡組首位的受傷部位均為下肢。男性傷害病例首位受傷部位為下肢，女性傷害病例的首位受傷部位為軀干。見(jiàn)表3。

3 討論

開(kāi)展傷害預(yù)防與控制，減少傷害導(dǎo)致的死亡和傷殘已成為公共衛(wèi)生工作中的一項(xiàng)緊迫任務(wù)。目前，國(guó)際上一致認(rèn)為傷害是可以預(yù)防的[10]。而制定傷害預(yù)防策略的第一個(gè)步驟就是了解傷害發(fā)生的數(shù)量、原因[11]。因此，開(kāi)展傷害監(jiān)測(cè)，收集傷害相關(guān)信息，是傷害預(yù)防控制的重要組成部分。目前，全球范圍的傷害監(jiān)測(cè)主要是以急診室為基礎(chǔ)建立的傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，如蘇格蘭GLASGOW建立的 CHIRPP系統(tǒng)，澳大利亞維多利亞建立的VISS系統(tǒng)，荷蘭的US系統(tǒng)和英國(guó)的HASS/LASS系統(tǒng)等[8,13-14]。2001年，WHO出版了《傷害監(jiān)測(cè)指南》，詳細(xì)介紹了傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立的步驟、信息收集的內(nèi)容和系統(tǒng)評(píng)估方法等。目前，國(guó)內(nèi)使用的傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)即以此為指導(dǎo)。

3.1 社區(qū)門診傷害人群以老年人為主

調(diào)查顯示傷害病例974人，人群分布來(lái)看，以45 歲以上人群為主（86.442%），其中65歲及以上病例最多（43.73%）。2011—2012年傷害以45~65歲為主，2013年以后65歲及以上人群傷害發(fā)生所占比例超過(guò)45~64歲組人群，這和人口老齡化有一定的關(guān)系。隨著老年人新陳代謝的減緩和各項(xiàng)身體機(jī)能的下降，老年人發(fā)生意外的幾率大大高于常人。滬東社區(qū)常住人口中60歲及以上老人占32.15%，人口老齡化十分嚴(yán)重，這和發(fā)達(dá)地區(qū)老齡化程度高的特點(diǎn)非常一致[15-16]。從性別分布來(lái)看，傷害病例中，女性占比（62.9%）明顯高于男性（37.1%）。分析原因，可能是老年女性由于絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松等原因受到外力沖擊更易發(fā)生傷害[17]。本研究中，男性和女性傷害高發(fā)地點(diǎn)均為家中、街道/公路、公共居住場(chǎng)所；15歲及以上各年齡組傷害發(fā)生的主要地點(diǎn)也均為家中。由于社區(qū)醫(yī)院患者年齡構(gòu)成的特殊性，很多兒童青少年的傷害無(wú)法做到有效監(jiān)測(cè)。但根據(jù)相關(guān)資料研究顯示，近年來(lái)兒童青少年道路交通意外傷害逐年上升[18-19]，這也為以后社區(qū)傷害監(jiān)測(cè)提供了完善的方向。

3.2 傷害發(fā)生原因以跌倒/墜落為主

5年合計(jì)的前3位傷害發(fā)生原因依次為跌倒/墜落（79.5%）、燒燙傷（6.1%）、鈍器傷（4.4%）。因此對(duì)室內(nèi)環(huán)境布置時(shí)應(yīng)充分考慮安全因素。住所要保持明亮，尤其是走廊、有障礙物的平地及樓梯；對(duì)于高齡獨(dú)居老人，盡可能減少其獨(dú)處的機(jī)會(huì)，防止跌倒的發(fā)生。老年人往往有多種疾病，這些疾病會(huì)影響到老年人的平衡能力。如青光眼、高血壓、糖尿病、心臟病等疾病是老年人的多發(fā)病，這些疾病的并發(fā)癥都會(huì)影響到老年人走路的穩(wěn)定性；老年人喜歡晨練，在外界光線較弱的情況下，會(huì)增加公共場(chǎng)所跌落傷發(fā)生的概率。因此，控制好原發(fā)疾病以及預(yù)防骨質(zhì)疏松對(duì)防范老年人跌落傷很關(guān)鍵[20]。

3.3 傷害多發(fā)生在第一季度

本研究顯示，第一季度是傷害發(fā)生最高的時(shí)刻，占全數(shù)據(jù)的31.3%。第一季度相對(duì)氣溫較低，老年人穿的衣服較多，行動(dòng)不靈活，加上視力不佳、反應(yīng)遲鈍，遇到緊急情況，不能保證身體平衡，容易發(fā)生跌倒。其次，由于日曬相對(duì)減少，老年人容易發(fā)生骨質(zhì)容易疏松，意外傷害也容易發(fā)生[21]。從不同傷害原因發(fā)生的時(shí)間分布分析，結(jié)果顯示跌倒墜落的高發(fā)季節(jié)是第一季度，占全年跌倒墜落數(shù)據(jù)的32.04%；燒燙傷的高發(fā)季是第三季度，占比為42.37%；鈍器傷的高發(fā)季節(jié)是第三季度，占比為41.86%。調(diào)查顯示，一天時(shí)間內(nèi)傷害高發(fā)時(shí)段為8:00—10:00以及18:00。這和傷害發(fā)生時(shí)活動(dòng)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果一致，8:00—10:00以及18:00是飯后休閑以及做家務(wù)活動(dòng)時(shí)間，并且18時(shí)也是老人洗澡的高峰時(shí)間。因此，布置室內(nèi)環(huán)境時(shí)應(yīng)注意廚房和浴室的安全因素，注意地面防滑以及障礙物。

3.4 政策建議

目前國(guó)內(nèi)兒童青少年的傷害監(jiān)測(cè)還不完善[18]，這也是社區(qū)傷害監(jiān)測(cè)的局限性之一；同時(shí)，由于目前傷害監(jiān)測(cè)僅限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，存在重度傷害的病例較少、未就診的傷害病例無(wú)法監(jiān)測(cè)、社區(qū)就診人群以中老年為主等局限性[22]。在社區(qū)傷害監(jiān)測(cè)分析時(shí)，應(yīng)該分類匯總和分析傷害數(shù)據(jù)，以此為依據(jù)并社區(qū)的實(shí)際情況提供實(shí)施干預(yù)措施，進(jìn)行針對(duì)性的社區(qū)傷害預(yù)防和控制，并根據(jù)研究結(jié)果建立相關(guān)意外傷害手冊(cè)開(kāi)展居家意外傷害預(yù)防，減少傷害對(duì)個(gè)人、家庭以及社會(huì)造成的疾病負(fù)擔(dān)。同時(shí)，建議相關(guān)部門探索建立規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的傷害監(jiān)測(cè)時(shí)，同時(shí)考慮將二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院傷害監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)整合，組建一個(gè)上下信息聯(lián)動(dòng)的傷害監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。應(yīng)借鑒國(guó)外醫(yī)院傷害監(jiān)測(cè)的成熟經(jīng)驗(yàn), 爭(zhēng)取多部門的配合，將傷害監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)更加完善。