何龍光，陳欽壽，車(chē)斯堯

（高州市人民醫(yī)院 肝膽外科，廣東 高州 525200）

快速康復(fù)外科是結(jié)合患者的情況對(duì)圍手術(shù)期各項(xiàng)治療方法和措施進(jìn)行優(yōu)化，從根本上減輕患者的外科刺激進(jìn)而加快康復(fù)進(jìn)程的一種先進(jìn)理念[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）現(xiàn)已成為治療膽總管結(jié)石的最佳手段。為進(jìn)一步提升治療效果，此研究以本院2015年1月‐2017年5月收治的60例擇期行LCBDE患者為研究對(duì)象，討論快速康復(fù)外科理念的可行性和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月‐2017年5月本院納入的60例行擇期LCBDE的患者為研究對(duì)象，納入患者均經(jīng)CT、B超檢查確診。根據(jù)入院先后的順序?qū)?0例患者分為觀察組（實(shí)施快速康復(fù)外科理念）和對(duì)照組（實(shí)施傳統(tǒng)圍術(shù)期處理）。觀察組患者30例，男18例，女12例；年齡43～59歲，中位年齡52.7歲；膽總管直徑10～19（15.9±3.4） mm；手術(shù)時(shí)間 61～97（83.2±15.7）min；術(shù)中失血量14～43（28.6±15.5）ml。對(duì)照組患者 30例，男14例，女16例；年齡44～60歲，中位年齡53.3 歲；膽總管直徑11～21（13.2±3.9）mm；手術(shù)時(shí)間 66～99（79.2±20.4）min；術(shù)中失血量16～47（20.0±16.6） ml。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者入院后即實(shí)施快速康復(fù)外科理念處理，具體方法為：①術(shù)前處理 入院后對(duì)患者實(shí)施關(guān)于快速康復(fù)外科理念的健康知識(shí)宣教，幫助患者了解麻醉、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)及各類(lèi)注意事項(xiàng)，并通過(guò)針對(duì)性的心理干預(yù)消除患者的緊張、焦慮情緒；手術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，并于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素[2]。②術(shù)中處理 觀察組患者實(shí)施氣管插管全身麻醉，手術(shù)床置有保暖毯，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)使體溫維持在36.5℃～37.5℃[3]，注意術(shù)中患者的保暖工作；完成切開(kāi)膽總管探查取石后留置一根腹腔引流管、T管，術(shù)中注意充分止血；術(shù)中控制補(bǔ)液量。③術(shù)后處理 手術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵和肌注非甾體類(lèi)止痛劑[4]，予個(gè)體化分鎮(zhèn)痛 ；手術(shù)后2～4 h鼓勵(lì)并幫助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后第1天（24 h內(nèi))予拔除胃管、指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行下床活動(dòng)、進(jìn)食流質(zhì)，如無(wú)腹脹、惡心嘔吐后進(jìn)食半流質(zhì)；術(shù)后抗生素使用時(shí)間控制在3～4 d；此外，作好患者術(shù)后康復(fù)階段的心理干預(yù)，消除患者康復(fù)階段的擔(dān)憂(yōu)，提升其依從性[5]。對(duì)照組患者僅行常規(guī)傳統(tǒng)圍術(shù)期處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣排便時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)情況比較

觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣排便時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者（P ＜0.05），觀察組患者住院費(fèi)用少于對(duì)照組患者（P ＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間/h術(shù)后進(jìn)食時(shí)間/h術(shù)后排氣時(shí)間/h術(shù)后排便時(shí)間/h 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/元觀察組 30 19.6±3.9 12.2±5.1 18.9±3.7 47.2±13.3 9.3±1.2 18 178.5±1 135.6對(duì)照組 30 55.3±6.2 42.3±6.8 30.1±7.0 58.6±10.1 14.7±2.3 23 110.4±1 305.6 t值 26.6959 19.3958 7.7478 3.7389 11.4011 15.6112 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)肺部感染1例，對(duì)照組出現(xiàn)膽漏1例、肺部感染1例和尿路感染1例；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），略低于對(duì)照組患者的10.00%（3/30），并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.5758，P =0.0586）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，近幾年來(lái)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）已成為治療膽總管結(jié)石的最佳手段。從臨床來(lái)看，即便是微創(chuàng)手術(shù)患者也會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)面情緒，本研究中筆者對(duì)患者實(shí)施了快速康復(fù)外科處理方法（fasttrack surgery,FTS），其中將患者心理因素引起的應(yīng)激反應(yīng)列為主要處理對(duì)象，在患者入院后通過(guò)系統(tǒng)的健康知識(shí)宣教和注意事項(xiàng)講解，可有效消除患者由于未知而引起的焦慮和恐懼[6]；其次，F(xiàn)TS倡導(dǎo)術(shù)前短時(shí)間禁食，能夠有效避免患者出現(xiàn)術(shù)后島素抵抗的情況；手術(shù)期間保持患者正常體溫是FTS體系下的核心之一，從臨床來(lái)看，患者由低溫至復(fù)溫的過(guò)程不僅會(huì)對(duì)細(xì)胞功能和凝血機(jī)制造成損傷，還會(huì)在一定程度上增加其心血管的負(fù)擔(dān)[7]；手術(shù)后FTS的重點(diǎn)則放在了止痛、飲食和康復(fù)活動(dòng)方面，最大程度加快了患者的康復(fù)進(jìn)程并縮短治療成本；常用的阿片類(lèi)藥物雖然能夠起到良好的止痛效果，但是患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐以及腸麻痹等不良反應(yīng)，研究中筆者予適量阿片類(lèi)藥物并結(jié)合非甾體類(lèi)止痛藥物，不僅減輕不良反應(yīng)，同時(shí)也能夠保證患者按照計(jì)劃進(jìn)行床上及下床活動(dòng)；FTS主張?jiān)缙谙麓不顒?dòng)，臨床資料總結(jié)來(lái)看，長(zhǎng)期臥床休息不僅會(huì)增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度還會(huì)對(duì)患者的肺功能造成影響，因此在做好鎮(zhèn)痛處理的情況下應(yīng)盡量指導(dǎo)患者下床自主活動(dòng)，便于患者的康復(fù)。

從研究來(lái)看，F(xiàn)TS的優(yōu)勢(shì)大致可以歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①預(yù)防術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生，減少管道留置時(shí)間，減輕患者痛苦和精神創(chuàng)傷，推動(dòng)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[8]；②在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肌肉的運(yùn)動(dòng)能力和肌肉強(qiáng)度；③縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用；④在治療中增加了“以人為本”的理念，便于創(chuàng)建和諧護(hù)患關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用幾項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P ＜0.05），這與文獻(xiàn)資料的記載基本吻合[9-10]，提示了快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用價(jià)值；另一方面，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示了快速康復(fù)外科理念能夠在縮短患者康復(fù)進(jìn)程的基礎(chǔ)上保證患者的安全。

綜上所述，筆者歸納出研究結(jié)論，在腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)基礎(chǔ)上運(yùn)用快速康復(fù)外科理念能夠推動(dòng)患者的康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而縮短治療時(shí)間和成本，值得在臨床中應(yīng)用并推廣。