王運(yùn)良，周煥霞，余令，王莉

（河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院 普外科，河南 駐馬店 463000）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床肝膽外科中常見(jiàn)的一種疾病，患者主要的臨床癥狀較為復(fù)雜，常見(jiàn)上腹絞痛、寒戰(zhàn)及高熱以及膽絞痛等，對(duì)患者的身體健康造成了較大影響[1]。臨床傳統(tǒng)的治療方式是開(kāi)腹治療，其效果較為明顯，但對(duì)患者造成的損傷較大，且隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的不斷推廣與不斷成熟，其在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的良好療效被廣泛報(bào)道[2]，本院為探究其實(shí)際的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比研究，取得較為理想的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2016年1月‐2017年5月治療的60 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，本研究獲得院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情同意，并簽署同意書(shū)，將入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組30例，觀察組30例，60 例患者中男21例，女性39例，最小年齡為31 歲，最大年齡為65歲，平均（45.00±5.12） 歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：60例均符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙患者、妊娠期孕產(chǎn)婦、不同意愿參與本次試驗(yàn)者；兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者常規(guī)資料對(duì)比均P ＞0.05，可比性較高。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療：30例對(duì)照組患者均取平臥位，麻醉方式以全身性氣管插管為主，在對(duì)患者進(jìn)行切口處消毒后實(shí)施手術(shù)，手術(shù)位置以右肋緣下斜切口或右上腹切口為主切口，長(zhǎng)度保持在12～15 cm，以依次鈍性分離的方式對(duì)肌肉組織進(jìn)行探查；膽囊切除后，及時(shí)探查膽總管并取出結(jié)石，然后再利用纖維膽道鏡對(duì)膽囊切除區(qū)域進(jìn)行再次探查，確認(rèn)結(jié)石是否全部取出，最后再放置T管與腹腔引流管進(jìn)行引流，最后縫合[3]。

1.2.2 治療組 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療：30例治療組患者均取平臥位，麻醉方式以全身性氣管插管為主，麻醉后建立人工氣腹輔助設(shè)備，氣腹壓設(shè)置為12～14 mmHg，手術(shù)臥位以左側(cè)傾斜體位為主，手術(shù)行至暴露膽囊，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者的臨床癥狀與具體情況選擇順、逆或順逆結(jié)合分離膽囊；并及時(shí)固定好膽囊動(dòng)脈與膽囊管；然后將膽總管充分暴露出來(lái)，用手術(shù)刀切開(kāi)膽囊總管前壁處，然后置入纖維膽道鏡；結(jié)合患者膽囊總管與膽囊位置或分布規(guī)律采用水沖取石法、機(jī)械取石法或膽道鏡取石網(wǎng)取石等方法取出結(jié)石，然后再利用纖維膽道鏡對(duì)膽囊切除區(qū)域進(jìn)行再次探查，確認(rèn)結(jié)石是否全部取出，最后再在溫氏孔位置放置乳膠管進(jìn)行引流，最后縫合[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以60例患者的臨床并發(fā)癥發(fā)生率為主，并將兩組患者的臨床手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量作為輔助參照標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理。膽漏、膽道感染、胰腺炎及殘余結(jié)石等有效率為計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間等常規(guī)指標(biāo)為計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間等術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比均高于治療組，兩組對(duì)比治療組更優(yōu)（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況（±s）

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 住院時(shí)間/d 術(shù)后首次排氣時(shí)間/min治療組 30 77.3±10.1 27.5±9.7 10.3±2.5 1.8±0.7對(duì)照組 30 110.4±22.4 78.4±11.5 17.5±2.0 3.6±1.2 t值 7.378 18.531 12.318 7.097 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總占比為3.3%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總占比為30.0%，兩組對(duì)比治療組更優(yōu)（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例（%）

3 結(jié)論

膽囊結(jié)石常見(jiàn)于成年女性，結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或是以膽固醇為主的混合型結(jié)石以及黑色膽色素結(jié)石，多數(shù)患者無(wú)癥狀，其典型的臨床癥狀為膽絞痛[5]；膽總管結(jié)石多數(shù)是以膽色素結(jié)石或是以膽色素為主的混合結(jié)石，常見(jiàn)于膽總管下段，其主要的臨床表現(xiàn)為上腹絞痛與對(duì)穿性背痛[6]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床中并不少見(jiàn)，兩種結(jié)石情況出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上會(huì)對(duì)患者的健康造成較為嚴(yán)重的影響，因此需要及時(shí)采取有效的治療措施緩解患者的病痛。傳統(tǒng)的治療方式是開(kāi)腹手術(shù)治療，而近些年有越來(lái)越多的研究文獻(xiàn)對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的良好應(yīng)用效果進(jìn)行報(bào)道[7]，本院也就此展開(kāi)了上述研究。

傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療容易出現(xiàn)膽管殘余結(jié)石，從而使得手術(shù)治療不徹底，且手術(shù)需要對(duì)患者作較大切口，不僅會(huì)對(duì)患者造成較大損傷，使得患者術(shù)中出血量較大，且患者術(shù)后恢復(fù)速度較為緩慢，因而患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于患者的康復(fù)。而應(yīng)用腹腔鏡與膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療，手術(shù)切口較小，患者所受的損傷較小，利于術(shù)后康復(fù)并降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且取石更為徹底，術(shù)后留置T形管還可利用膽道鏡進(jìn)行反復(fù)檢查并將可能殘留的結(jié)石取出[8]。結(jié)合本院本次的研究結(jié)果來(lái)看，治療組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療方式具有易操作、快速以及出血量少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)治療組患者的住院時(shí)間與術(shù)后首次排氣時(shí)間也均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），其并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療由于創(chuàng)傷小而使得患者能夠較快恢復(fù)，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其保留膽總管完整性的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)一步使得并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得以降低。需要注意的是，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)膽道鏡膽道探查，操作相對(duì)容易，而腹腔鏡下膽道鏡探查膽道，受膽總管直徑的限制，探查和留置T型管都有一定的復(fù)雜性，需要術(shù)者具備較高的操作技巧。

綜上所述，對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，其治療的可靠性與安全性均較高，是比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療更加有效、安全的方法，值得對(duì)其進(jìn)行推廣實(shí)踐。