田所禮

（河南省洛陽中信中心醫(yī)院 普外科，河南 洛陽 471003）

膽囊結石是一種常見的普外科疾病，早期具有較強的隱匿性，多于后期出現發(fā)熱、胸背部持續(xù)性脹痛以及黃疸等癥狀，嚴重影響患者生活質量[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石的金標準，可有效改善患者病情；但其術后腹脹、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率較高，還可誘發(fā)膽總管代償性擴張及結腸癌，嚴重影響患者預后，故尋找一種更為安全有效的方式治療膽囊結石顯得尤為重要[2-3]?；诖?，此研究對本院92例膽囊結石患者進行研究，旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術在膽囊結石治療的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月‐2016年9月在本院就診的92例膽囊結石患者納入研究，按隨機數表法將其分為對照組和觀察組。納入標準：①經超聲檢查為膽囊結石，且膽囊大小、形態(tài)正常，膽囊壁厚度不超過0.3 cm者；②膽囊濃縮及收縮功能良好，脂餐后膽囊體積變化不低于30%者；③膽囊結石直徑≤3 cm，且結石數量≤3個。排除標準：①嚴重器質性疾病等相關手術禁忌證者；②凝血功能障礙者；③肝功能損傷者；④出現急性炎癥、膽管結石及上腹部手術史者。對照組患者46例，男19例，女27例；年齡20～56歲，中位年齡38 歲；病程2個月～3年（2.07±0.45）年；多發(fā)結石25例，單發(fā)結石21例。觀察組患者46例，男18例，女28例；年齡20～57歲，中位年齡39歲；病程2個月～3年（2.02±0.43）年；多發(fā)結石26例，單發(fā)結石20例。此研究已獲得本院倫理委員會審核通過，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行腹腔鏡膽囊切除術，具體為：術前均做好各項檢查及準備，對患者全身麻醉后，取頭高腳低側臥位，建立氣腹于肚臍孔處，之后使用腹腔鏡探查腹腔，將5 mm Trocar分別插于劍突下和右側肋緣，對膽囊外形、膽總管解剖、膽囊三角及膽囊與周圍組織粘連情況進行探查；選用無損傷抓鉗將膽囊底部提起，使膽囊充分暴露，確定膽囊三角區(qū)域，使用鈦夾夾閉并離斷游離后的膽囊動脈及膽囊管，分離膽囊床，然后完整剝離膽囊，并使用電棒涂抹的方式對膽囊創(chuàng)面實施止血，之后將膽囊從腹腔取出；將腹腔內積液及二氧化碳氣體充分吸凈，沖洗腹腔，無膽漏及活動性出血后將腹腔關閉。

觀察組患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，具體為：術前均做好各項檢查及準備，對患者行氣管插管全身麻醉，取稍左傾仰臥位，維持頭高腳低，先做弧形切口于臍緣，之后將10 mm Trocar插入，行人工氣腹建立，腹腔鏡置入后對腹腔進行探查，并將5 mm Trocar分別插于劍突下和右側肋緣，對膽囊外形、膽總管解剖、膽囊三角及膽囊與周圍組織粘連情況進行探查；使用無損傷抓鉗鉗夾膽囊底部，使其暴露，使用電鉤將膽囊底部無血管區(qū)全層切開，并根據術前超聲檢查膽囊大小確定切口大小，使用吸引器將膽囊內膽汁吸凈，將膽道鏡置入劍突下Trocar位置對膽囊內結石情況進行觀察，并使用取石網籃將膽囊內結石取凈；經膽道鏡檢查顯示已取凈結石，且沒有結石存在于膽囊壁間，有通暢的膽汁流入膽囊管開口處后，退出膽道鏡；使用4-0號可吸收線在腹腔鏡下對膽囊底部切口行兩層連續(xù)縫合；沖洗腹腔并將腹腔內二氧化碳氣體及積液吸凈，將1根負壓引流管留置，未出現活動性出血及膽漏后將腹腔關閉。

1.3 評價指標

①術中、術后相關指標：統(tǒng)計兩組取石成功率，并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后通氣時間和住院時間；于術后24 h采用疼痛數字評分法（Numerical Rating Scale,NRS）評估患者術后疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛[4]。②膽囊收縮功能及膽囊壁厚度：分別于術前1 d及術后1個月對觀察組行彩色多普勒超聲檢查，記錄患者膽囊收縮功能及膽囊壁厚度。③并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況：統(tǒng)計術后并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、反流性食管炎以及消化不良）發(fā)生情況，并于術后1年采用彩色多普勒超聲檢查進行復診，若發(fā)現結石則表示復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件對數據進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后相關指標比較

觀察組患者取石成功率為95.65%（44/46），略高于對照組患者的93.48%（43/46）（χ2=0.000，P =0.646）；兩組患者手術時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者術中出血量少于對照組患者（P ＜0.05）；觀察組患者術后24 h疼痛數字評定量表（NRS）評分低于對照組患者（P ＜0.05）；觀察組患者術后通氣時間短于對照組患者（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中、術后相關指標比較（±s）

表1 兩組術中、術后相關指標比較（±s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/ml 術后通氣時間/h 術后24 hNRS評分/分 住院時間/d對照組 46 39.67±13.21 8.74±4.31 24.17±4.23 3.42±0.93 7.19±2.46觀察組 46 41.34±12.87 6.32±3.06 15.27±2.56 2.21±0.73 7.68±1.45 t值 0.614 3.105 12.041 6.941 1.164 P值 0.541 0.003 0.000 0.000 0.248

2.2 觀察組患者術前、術后膽囊收縮功能及膽囊壁厚度比較

觀察組患者術后1個月膽囊收縮功能為（48.93±5.16）%， 明顯高于術前1d的（34.84±5.23）%（t =13.007，P =0.000）； 觀察組患者術后1個月膽囊壁厚度為（1.96±0.37）mm，明顯薄于術前1 d的（3.27±0.36）mm（t =17.211，P =0.000）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)情況比較

觀察組患者術后1年結石復發(fā)率為2.17%（1/46），略低于對照組患者4.35%（2/46）（χ2=0.000，P =0.557）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%（2/46），明顯低于對照組患者的26.09%（12/46）（P ＜0.05）。見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

膽囊結石屬于一種膽囊良性疾病，臨床上多采用膽囊切除術進行治療，可在一定程度上改善患者病情。但隨著研究不斷深入發(fā)現膽囊是存儲和釋放膽汁的重要器官，且其儲存的膽汁含有多種消化酶，可促進食物消化加快，調節(jié)膽道壓力，不可輕易切除，故取石術在臨床治療膽囊結石中得以實施，加之腹腔鏡及膽道鏡的使用可進一步提高治療效果[5]。

本研究結果顯示，觀察組取石成功率、手術時間及住院時間與對照組比較均無明顯差異，而觀察組術中出血量、術后通氣時間及術后24 h NRS評分均少于對照組；以上結果說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術可有效減少術后出血量，減輕術后疼痛程度，促進患者恢復。腹腔鏡膽囊切除術及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術均屬于微創(chuàng)手術，均具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術的手術視野更為寬廣，可在不取出膽囊的情況下完成各項操作，避免損傷周圍組織，進而有效減少術中出血量，縮短術后通氣時間[6]。本研究結果顯示，觀察組術后1個月膽囊收縮功能明顯高于術前1 d，且觀察組術后1個月膽囊壁厚度薄于術前1 d；證實腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術可有效保留患者膽囊功能，促進患者康復。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術可保留膽囊，較好地松解膽囊周圍粘連情況，并有效保護膽囊收縮功能。本研究結果顯示，觀察組術后1年結石復發(fā)率與對照組比較無明顯差異，而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術可提高治療安全性，改善患者預后。有關研究表明，膽囊具有調節(jié)膽道壓力、分泌黏液等作用，還存在一定程度的免疫功能，抑制腸道致病菌生長，進而有效改善膽道系統(tǒng)環(huán)境[7]。因此，腹腔鏡膽囊切除術后造成膽汁儲備濃縮功能喪失，促使大量稀薄膽汁排出，增加反流入胃的風險性，引發(fā)多種并發(fā)癥。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術可保留膽囊相關功能，維持膽道結構的完整性，可正常地進行膽汁濃縮、存儲及排泄，進而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。

雖然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術具有較好的效果，但仍應掌握以下適應證：①重要臟器無嚴重疾病、無凝血系統(tǒng)疾?。虎谖闯霈F中隔膽囊、雙腔膽囊等膽囊畸形情況；③術前經影像學確診無膽囊惡變，且收縮功能良好，收縮率應＞30%。同時，該術式不適用于膽囊瓷化、膽囊萎縮等已無功能、膽囊壁增厚明顯或高度懷疑膽囊癌者[10]。

綜上所述，在膽囊結石患者治療中行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術效果顯著，可有效減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，恢復膽囊功能，有效改善患者預后。