李瑩瑩

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院） 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000］

病毒性心肌炎是因病毒感染導(dǎo)致的急慢性心肌病變，是兒科最常見的心臟病癥型，多發(fā)生于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，患兒可出現(xiàn)心肌間質(zhì)炎性滲出、心肌細(xì)胞的纖維化、壞死等，最終導(dǎo)致心電生理紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)心功能不全、心源性休克和心腦綜合征等情況，對(duì)患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前臨床尚無治療該病的特異性療法，通常采取抑制免疫反應(yīng)、抗病毒以及心肌營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的措施，以糾正心肌酶指標(biāo)和血肌鈣蛋白T水平為主要目的[1]。本研究基于以上背景，對(duì)維生素C聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療病毒性心肌炎患兒的療效機(jī)制進(jìn)行了分析，希望能為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5月‐2017年6月收治的病毒性心肌炎患兒104例為研究對(duì)象，以簡(jiǎn)單隨機(jī)法將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①參照《病毒性心肌炎診療與護(hù)理》[2]中所述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)心功能不全、心源性休克心腦綜合征、心臟擴(kuò)大、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes,CK-MB）升高或肌鈣蛋白T（troponin T,TnT）為+者；②排除耐受性差、繼發(fā)性心臟損害、先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗蛑匾K器嚴(yán)重并發(fā)癥者。常規(guī)組患兒52 例，男29例，女23例；年齡3～12 歲，中位年齡7.31歲。聯(lián)合組患兒52例，男31例，女21例 ；年齡2～13歲，中位年齡7.27 歲。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽訂知情同意書；兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采取常規(guī)藥物治療，保證患兒絕對(duì)的臥床休息，靜滴利巴韋林（病毒唑）抗病毒，并靜注三磷酸腺苷，劑量1 ml/d；1,6-二磷酸果糖，劑量1 ml/d，改善心肌代謝；靜脈滴注輔酶A清除自由基、丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫等；若患兒存在心力衰竭則采取積極措施進(jìn)行糾正。聯(lián)合組在上述基礎(chǔ)上增加大劑量維生素C，150～200 mg/kg和磷酸肌酸鈉1 g/d。兩組均持續(xù)治療14 d后觀察療 效。

1.3 觀察指標(biāo)

①心肌酶指標(biāo)包括肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,CK-MB）（正常值0～18 u/L）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）（正常值 18～198 u/ dl）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）（正常值109～245 u/L）；②心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin-T,cTnT）（正常值 0.02～0.13 μg/L）；③治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2016軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；聯(lián)合組患兒肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）水平均低于常規(guī)組患者，兩組患兒CK-MB、CK、LDH和cTnT水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒心肌酶指標(biāo)、心肌肌鈣蛋白T比較（±s）

表1 兩組患兒心肌酶指標(biāo)、心肌肌鈣蛋白T比較（±s）

組別 例數(shù) CK-MB/(u/L) CK/(u/dl) LDH/(u/L) cTnT/(μg/L)常規(guī)組 52 27.34±3.16 197.69±3.01 340.71±2.69 0.29±0.03聯(lián)合組 52 17.45±2.05 175.45±3.55 228.54±4.46 0.10±0.02 t值 18.934 34.457 155.300 38.000 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

小兒病毒性性心肌炎是因病毒侵犯心臟，或免疫因素參與后導(dǎo)致的心肌病變，以腸道病毒、柯薩奇病毒B和流感/副流感病毒最為常見，受感染和氧自由基損傷的影響，患兒病發(fā)后會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞自身結(jié)構(gòu)被破壞，造成心功能損害，出現(xiàn)CK-MB、CK、LDH和cTnT異常升高的癥狀；同時(shí)心肌細(xì)胞通透性過高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子過量，引發(fā)細(xì)胞壞死，這種心肌損傷通常不可逆。目前臨床治療該病的方法繁多，效果也各有差異，胡博[3]在常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上聯(lián)用磷酸肌酸鈉治療小兒病毒性心肌炎，治療總有效率93.3%顯著高于僅施行常規(guī)治療方案的對(duì)照組（P ＜0.05）；黃倩華[4]在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，聯(lián)用磷酸肌酸鈉及大劑量維生素C對(duì)小兒病毒性心肌炎進(jìn)行治療，其總有效率97.06%顯著高于施行常規(guī)治療方案的85.29%（P ＜0.05）。發(fā)現(xiàn)患兒心肌酶指標(biāo)和cTnT水平均顯著降低，提示磷酸肌酸鈉和維生素C對(duì)小兒病毒性心肌炎有一定的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組CK-MB、CK、LDH和cTnT水平均低于常規(guī)組（P ＜0.05），原因分析為 ：①小兒心肌修復(fù)機(jī)能通常強(qiáng)于成人，而當(dāng)心肌修復(fù)需要能量，而自身能量不足時(shí)，磷酸肌酸鈉作為外源性能量?jī)?chǔ)備將二磷酸腺苷催化成三磷酸腺苷ATP，為心肌修復(fù)提供能量，保證充足能量供應(yīng)，穩(wěn)定心肌細(xì)胞功能的作用，有利于恢復(fù)心肌細(xì)胞收縮功能，保證心肌細(xì)胞存活[5]。同時(shí)，磷酸肌酸鈉可控制病毒性心肌炎患兒因心肌細(xì)胞感染導(dǎo)致的三磷酸腺苷消耗增加，通過維持心肌細(xì)胞的高能磷酸水平和細(xì)胞膜的完整性來控制心臟損傷進(jìn)展；②維生素C則可作為抗氧化劑消除體內(nèi)自由基，抑制炎癥細(xì)胞釋放的超氧化物自由基，從而有效減輕心肌危害，而磷酸肌酸鈉具有一定的抗氧化作用，可減輕心肌細(xì)胞損傷，與維生素C聯(lián)用，可產(chǎn)生一定的協(xié)同治療作用，即清除氧自由基能量更強(qiáng)，抑制超氧化物自由基合成量。此外，大劑量維生素C可參與患兒糖代謝，改善心肌代謝和心肌營(yíng)養(yǎng)性血流狀態(tài)，促進(jìn)患者心肌功能恢復(fù)[6-8]；③磷酸肌酸鈉還能發(fā)揮對(duì)心肌細(xì)胞細(xì)胞膜的穩(wěn)定作用，提高細(xì)胞與血液間交換氧氣，提高氧利用度，減輕心肌細(xì)胞因缺血再灌注受到的損傷[9-10]；而且磷酸肌酸鈉還可促使缺血心肌恢復(fù)其收縮力，緩解心肌組織舒張障礙，糾正心肌酶指標(biāo)和血肌鈣蛋白T異常升高狀態(tài)，逐步恢復(fù)患兒心肌功能。此外，本研究中兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，證實(shí)了聯(lián)合用藥安全性良好。但本次研究存在一定的局限性，比如并未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間跟蹤隨訪，因此并不清楚該治療方案遠(yuǎn)期療效，需延長(zhǎng)研究時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究。

綜上所述，大劑量維生素C聯(lián)合磷酸肌酸鈉可有效改善病毒性心肌炎患兒心肌酶指標(biāo)，降低血肌鈣蛋白T水平，且用藥安全，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。