邵玉璽，姜春麗，滕清曉

（河南宏力醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 長垣 453400）

鼓膜是一種半透明狀薄膜，呈橢圓形，其作用在于分隔中耳腔與外耳道，阻止細菌、異物等經(jīng)外耳道進入中耳腔，同時可增益?zhèn)魅氲穆暡?，彌補傳入時聲音的衰減[1]。鼓膜穿孔是由急性中耳炎或外傷所致，可引起耳部疼痛、液體流出、聽力減退及耳鳴等癥狀，嚴重影響患者聽力水平及日常生活。鼓膜修補術(shù)是鼓膜穿孔唯一的治療方法，既往臨床多應(yīng)用耳科顯微鏡下鼓膜修補術(shù)，可取得較好的療效。但有文獻報道其存在術(shù)中創(chuàng)面較大、術(shù)野暴露時間長及術(shù)前準備繁瑣等問題[2]。同時，近年來不斷有研究顯示耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)具有操作簡單、時間短及出血少等優(yōu)勢，且可獲得與耳科顯微鏡手術(shù)相近的成功率。本研究即對耳內(nèi)鏡下與耳科顯微鏡下鼓膜修補術(shù)臨床應(yīng)用價值展開對比研究，以期指導(dǎo)日后鼓膜穿孔的治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月‐2017年6月本院收治的鼓膜穿孔患者90例，根據(jù)不同治療方式將所有患者隨機分為兩組，其中耳內(nèi)鏡組38例，男22例，女16例；年齡15～45歲，平均（28.64±3.72）歲。顯微鏡組52例，男29例，女23例；年齡16～47歲，平均（29.05±3.85）歲。統(tǒng)計比較兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準

①納入標準：入選患者均主訴耳內(nèi)反復(fù)流膿，聽力減退，鼓膜緊張部中央性或邊緣性穿孔，大小不一，中耳干燥＞1個月；患耳鼓室黏膜濕潤，鼓室內(nèi)可見少量鱗狀上皮，手術(shù)可完全清除；咽鼓管功能良好[3]。②排除標準：由外耳道皮膚紅腫、糜爛及耳廓畸形等因素引起的聽力下降；聽力完全喪失，重度感音神經(jīng)性聾；合并突發(fā)性耳聾、分泌性中耳炎及梅尼埃病等其他耳科疾病；伴有高血壓、糖尿病、凝血功能異常及免疫功能缺陷等疾病[4]。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.3 方法

1.3.1 顯微鏡組 全身麻醉（全麻）滿意后，采取耳后與耳道四壁浸潤麻醉。采取M.portmann之耳后上切口，將皮膚、皮下至皮質(zhì)骨表面依次切開，同術(shù)野向上對顳肌筋膜進行分離，顯露后切取適當筋膜，修整后將其晾干待用。將外耳道皮片分離，其范圍包括顳線至乙狀竇投影區(qū)前緣，使外耳道前上棘顯露，將耳道皮片修薄，放置牽開器，磨除鼓鱗裂骨質(zhì)突出部分，去除穿孔邊緣硬化環(huán)及內(nèi)側(cè)面距邊緣約2 mm的黏膜，制備移植床，經(jīng)顯微鏡下觀察鼓環(huán)、聽小骨，將備用顳肌筋膜（內(nèi)置法）貼覆于殘存鼓膜，筋膜掀起后將明膠海綿填塞于鼓室內(nèi)，待筋膜復(fù)位，再次塞入明膠海綿。于術(shù)腔內(nèi)填入碘仿砂條，將切口縫合并敷上無菌敷料、加壓包扎。

1.3.2 耳內(nèi)鏡組 全麻滿意后，采取外耳道與耳屏前浸潤麻醉。切開耳廓上方顳區(qū)，做3 cm橫行切口，留取顳肌膜待用。將切口間斷縫合。經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查鼓膜，距鼓環(huán)外8 mm處做弧形切口，將皮膚切開至皮質(zhì)骨表面，鼓膜邊緣剝離后形成創(chuàng)面，促使鼓環(huán)顯露，制備移植床，將留取的顳肌筋膜內(nèi)置法貼覆于殘留鼓膜，余下步驟同顯微鏡 組。

1.4 評價指標

比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后疼痛評分，其疼痛評分采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale,VAS）進行評估，0分表示無痛、1～3分表示輕微疼痛、4～6分提示中度疼痛、7～10分提示重度疼痛[5]。術(shù)后3個月復(fù)查患者純音聽閾恢復(fù)效果，同時觀察鼓膜形態(tài)及血運情況，評估鼓膜愈合效果；對比兩組手術(shù)療效，顯效：鼓膜穿孔完全愈合，聽力提高幅度＞15dB；有效：鼓膜穿孔顯著減小，聽力提高幅度＜15dB；無效：鼓膜穿孔未明顯縮小或修補失敗，聽力未得到提高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗 ；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

耳內(nèi)鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及疼痛評分均明顯少于顯微鏡組，純音聽閾明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)療效比較

兩組手術(shù)療效相近，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組鼓膜穿孔愈合率比較

術(shù)后3個月，內(nèi)鏡組鼓膜完全恢復(fù)36例，2例因繼發(fā)感染而再次穿孔，鼓膜穿孔愈合率為94.74%（36/38）；顯微鏡組鼓膜完全恢復(fù)47例，3 例因長時間穿孔，經(jīng)治療鼓膜穿孔縮小，2例繼發(fā)感染，再次穿孔，鼓膜穿孔愈合率為90.38%（47/52）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/ml 手術(shù)時間/min 疼痛評分/分 純音聽閾/dB顯微鏡組 52 20.13±4.54 105.62±7.25 4.08±0.63 28.42±1.87耳內(nèi)鏡組 38 6.42±1.25 52.84±4.63 2.17±0.59 23.16±1.58 t值 18.096 39.362 14.588 14.052 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術(shù)療效比較例（%）

3 討論

鼓膜穿孔多因慢性中耳炎、挖耳不慎、外傷及巨大聲音等因素所致，主要癥狀為聽力降低、耳鳴、耳痛及耳自覺阻塞感。目前，臨床治療鼓膜穿孔的唯一方法為鼓膜修補術(shù)，常見的有夾層法、內(nèi)植法及外植法，其中內(nèi)植法是公認為技術(shù)相對成熟的一種方式[6]，但由于修補部位較深，術(shù)野狹小，因而手術(shù)需在特殊設(shè)備的輔助下進行。

早在2002年國內(nèi)就有關(guān)于使用內(nèi)鏡進行鼓膜修補術(shù)并取得成功的案例報道。查閱相關(guān)的國內(nèi)外文獻顯示顯微鏡下鼓膜修補術(shù)是開展多年的手術(shù)方式，且已在臨床取得一定療效。但受骨部與軟骨部相交處、外耳道峽兩處生理狹窄的影響，顯微鏡光源往往無法將所有的鼓膜穿孔邊緣覆蓋，術(shù)后常常需對鏡頭焦距與方向進行不斷的調(diào)節(jié)，以期觀察穿孔邊緣[7]。另外，部分患者還存在鼓膜前下方穿孔或外耳道狹窄，需切開耳后或耳內(nèi)以將耳道擴大而開展手術(shù)，但此法明顯延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，并導(dǎo)致患者痛苦增加[8]。因此，如何選取合適的鼓膜修補術(shù)輔助設(shè)備成為臨床關(guān)注的重點之一。近年來視頻顯示系統(tǒng)與內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使內(nèi)鏡系統(tǒng)逐步應(yīng)用于耳鼻咽喉手術(shù)中，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)亦逐漸于臨床展開。近幾年國內(nèi)外對內(nèi)鏡下鼓膜修補的研究越來越多，Harugop等[9]在對比內(nèi)鏡下鼓膜修補及顯微鏡下鼓膜修補的優(yōu)缺點時發(fā)現(xiàn)兩種方法雖各有利弊，但就術(shù)后美觀學上及術(shù)后患者恢復(fù)情況來講，內(nèi)鏡下手術(shù)更具優(yōu)勢。本次研究也旨在進一步探討兩種方法進行鼓膜修補手術(shù)的應(yīng)用價值。本次研究發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡組與顯微鏡組手術(shù)療效相近，但耳內(nèi)鏡組術(shù)中出血量等手術(shù)情況均明顯優(yōu)于顯微鏡組，提示耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)在取得與顯微鏡手術(shù)相近療效的同時，能夠顯著改善手術(shù)情況，減輕患者痛苦，有助于加快患者恢復(fù)進程?？紤]耳內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢如下：①圖像清晰、分辨率高，且具有放大功能，能夠?qū)D像放大至3～5倍。② 微創(chuàng)，可避免術(shù)中多做切口，通過對鏡柄焦距進行調(diào)節(jié)即可獲得清晰的術(shù)野；針對鼓膜穿孔前下方邊緣患者，可避免兩處生理性狹窄的影響[10]。③耳內(nèi)鏡實施操作時能夠緊貼鼓膜表面，實現(xiàn)更加精細、準確的操作。特別是于鼓膜穿孔上剔除上皮、形成移植床過程中，確認貼補物放置位置時具有顯著優(yōu)勢[11]。但耳內(nèi)鏡手術(shù)亦有其局限性，如鏡頭前端易被水蒙蔽或組織碎片、血液等蒙蔽，繼而對成像造成影響；手術(shù)需單手持鏡操作，因鏡頭自身占據(jù)一定空間，遇外耳道狹窄時可導(dǎo)致術(shù)野更為狹小，手術(shù)難度更大，缺乏立體感等。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)可達到與耳科顯微鏡下相近的效果，同時可明顯減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量。