張亮琳，謝桂玉，譚碧濤，曹龍勇，熊勝蘭

（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院 心電圖室，湖南 郴州 423000）

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）是通過(guò)雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步的心力衰竭患者。目前研究證實(shí)CRT治療左束支阻塞的心力衰竭療效優(yōu)于植入雙心室起搏器或單純藥物治療[1-2]。約30%～40%的心力衰竭患者接受CRT治療后，癥狀未得到改善，表明CRT治療前區(qū)分有效患者和無(wú)效患者具有重要意義。因此，預(yù)測(cè)CRT療效能夠優(yōu)化心力衰竭患者治療方案，預(yù)防不恰當(dāng)治療造成的傷害。盡管治療前臨床分型、心電圖（electrocardiogram,ECG）等臨床參數(shù)與療效相關(guān)[3-5]，但很少有研究探討心室起搏裝置植入后臨床參數(shù)對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。本研究擬通過(guò)分析CRT治療后ECG特征與CRT療效的相關(guān)性，預(yù)測(cè)CRT的療效價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2008年1月1日‐2011年12月31 日在本院接受雙室起搏器（biventricular,BiV）植入的250例患者為研究對(duì)象，213例患者符合數(shù)據(jù)分析的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中，男129例，女84例；年齡51～79歲，平均（69.2±7.4） 歲；高血壓173例、高脂血癥168例、糖尿病102 例、吸煙史88例、外周動(dòng)脈疾病41例和房顫127 例；慢性腎病III、IV期95例；心肌病包括：缺血112 例、非缺血88例和混合13例；QRS波：左束支傳導(dǎo)阻滯123例、右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle-branch block,RBBB）27例和中間支傳導(dǎo)阻滯63例；射血分?jǐn)?shù)為（25.8±7.3）%。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于18歲；成功植入心臟再同步化裝置。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間缺少ECG資料。本研究經(jīng)湘南學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；所有患者對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床結(jié)局和定義

主要結(jié)局是隨訪1年后出現(xiàn)的全因死亡、非計(jì)劃住院和晚期心力衰竭治療的綜合性結(jié)局。非計(jì)劃住院是指由心臟操作相關(guān)心血管或非心血管并發(fā)癥導(dǎo)致的超過(guò)24 h的臨時(shí)住院，排除進(jìn)一步電生理操作（例如：導(dǎo)聯(lián)更換、時(shí)間變更或其他起搏器變動(dòng)）導(dǎo)致的計(jì)劃住院；晚期心力衰竭治療是指手術(shù)植入左心室輔助裝置或心臟移植；次要結(jié)局包括出現(xiàn)綜合結(jié)局的各個(gè)組成部分，以及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）改變。

植入BiV起搏器后ECG收集以下心電圖資料：QRS波時(shí)限、QRS波電軸、S波(主要表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)上的負(fù)向偏差)以及V1導(dǎo)聯(lián)上R波高度。排除未表現(xiàn)出明顯心室起搏的ECGs。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，并視具體情況運(yùn)用四格表或費(fèi)歇爾精確試驗(yàn)比較；計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。主要結(jié)局以1年內(nèi)的首次發(fā)生表示，并采用χ2檢驗(yàn)；Kaplan-Meier曲線用于評(píng)價(jià)綜合結(jié)局；比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（proportional hazards model,Cox模型）用于評(píng)價(jià)調(diào)整前和調(diào)整后分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出現(xiàn)RV1SI波型組患者與未出現(xiàn)RV1SI波型組患者基線資料情況

56例患者出現(xiàn)RV1SI波型，157例患者未出現(xiàn)RV1SI波型；出現(xiàn)RV1SI波型患者與未出現(xiàn)RV1SI波型患者基線特征類(lèi)似；出現(xiàn)RV1SI波型組患者與未出現(xiàn)RV1SI波型組患者年齡、性別、病史、QRS波和射血分?jǐn)?shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；非缺血性心肌病患者中出現(xiàn)RV1SI波型患者比例明顯減少（28.57% vs 45.86%，P =0.013）。見(jiàn)表1。

2.2 未出現(xiàn)RV1SI波型組和出現(xiàn)RV1SI波型組患者臨床結(jié)局情況

植入術(shù)后ECG出現(xiàn)RV1SI波型與1年后主要臨床結(jié)局（包括死亡、非計(jì)劃住院和晚期心力衰竭治療）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降相關(guān)（41.07% vs 61.79%，P =0.019）；Kaplan-Meier曲 線 顯 示ECG出現(xiàn)RV1SI波型能預(yù)測(cè)1年后主要臨床結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降（Log Rank檢驗(yàn)P =0.022）。見(jiàn)圖1。

主要臨床結(jié)局中，出現(xiàn)RV1SI波型組患者非計(jì)劃入院率顯著低于未出現(xiàn)RV1SI波型組（28.57% vs 48.41%，P =0.010），兩組患者其他臨床結(jié)局事件無(wú)差異；兩組患者次要結(jié)局的LVEF變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.14% vs 6.37%，P =0.365）。見(jiàn)表2。

2.3 研究對(duì)象Cox回歸模型分析

心電圖檢測(cè)顯示，RV1SI波型組患者和無(wú)RV1SI波型組患者QRS時(shí)限分別為（157±12） ms和（73±8）ms，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =21.382，P =0.001）。Cox回歸模型分析顯示，RV1SI波型未校正和校正后都是CRT植入后1年發(fā)生主要臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)因素（P ＜0.05）；植入時(shí)年齡、患者性別、存在LBBB、非缺血性心肌病及起搏QRS時(shí)限均無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 出現(xiàn)RV1SI波型組患者與未出現(xiàn)RV1SI波型組患者基線資料比較

表2 未出現(xiàn)RV1SI波型組和出現(xiàn)RV1SI波型組患者術(shù)后1年內(nèi)相關(guān)結(jié)局情況比較例（%）

3 討論

表3 Cox回歸模型分析預(yù)測(cè)CRT植入后1年發(fā)生主要臨床結(jié)局的預(yù)后因素

圖1 Kaplan-Meier曲線分析兩組患者1年后無(wú)心血管不良事件發(fā)生比例

本研究探討了BiV起搏器植入后QRS波群預(yù)測(cè)CRT治療后的臨床效果，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)利用BiV起搏QRS波型來(lái)預(yù)測(cè)CRT臨床效果的研究報(bào)道。

Barold等[6]探討B(tài)iV起搏的典型ECG圖形，表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)上顯著R波和電軸右偏；其研究認(rèn)為融合QRS波群與最佳CRT起搏有關(guān)。類(lèi)似地，Ammann等[7]根據(jù)I和V1導(dǎo)聯(lián)R︰S比率預(yù)測(cè)LV導(dǎo)聯(lián)捕獲丟失的特異性和敏感性均很高，其研究表明利用起搏QRS波群能夠預(yù)測(cè)導(dǎo)聯(lián)失敗風(fēng)險(xiǎn)。Kobe等[8]評(píng)估了CRT植入前后ECG，發(fā)現(xiàn)左心室起搏QRS波寬度減去右心室起搏QRS波寬度所得值能夠預(yù)測(cè)3個(gè)月隨訪內(nèi)的臨床結(jié)局（紐約心功能分級(jí)改善）（P =0.02）。Sweeney等[9]比較了202例潛在LBBB患者植入前和植入后的ECG，發(fā)現(xiàn)其與LV收縮末體積超過(guò)10%相關(guān)，通過(guò)多變量回歸模型發(fā)現(xiàn)，V1和V2導(dǎo)聯(lián)上R波高度增加以及電軸左偏轉(zhuǎn)換成電軸右偏與CRT超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有關(guān)。這些研究發(fā)現(xiàn)與筆者實(shí)驗(yàn)中得出的RV1SI波型與臨床結(jié)局的相關(guān)性相一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了RV1SI波型的預(yù)測(cè)能力。

以往有研究利用QRS時(shí)限預(yù)測(cè)臨床結(jié)局[10-11]。Kiani等[10]以112例接受CRT植入術(shù)患者為研究對(duì)象，運(yùn)用QRS時(shí)限小于1 ms定義反向心電重構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)限和患者生存間無(wú)關(guān)聯(lián)。Tereshchenko等[11]則發(fā)現(xiàn)非起搏QRS波群時(shí)限縮短會(huì)使死亡和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)下降4倍。起搏QRS波群時(shí)限的縮短不能準(zhǔn)確表示心電再同步化和機(jī)械性再同步化。本研究發(fā)現(xiàn)，起搏QRS波群時(shí)限與死亡、非計(jì)劃入院和晚期心力衰竭治療等主要結(jié)局無(wú)顯著聯(lián)系，并且與LVEF改善的次要結(jié)局也無(wú)顯著聯(lián)系。還有研究探討了植入前ECG對(duì)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)能力，通過(guò)對(duì)多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)基線心電圖QRS形態(tài)能夠預(yù)測(cè)CRT的臨床結(jié)局。對(duì)超過(guò)1 800例LVEF≤30%的心力衰竭患者的多中心全自動(dòng)除顫器植入試驗(yàn)（multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy,MADITCRT）研究發(fā)現(xiàn)，LBBB與持續(xù)心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速和死亡的臨床綜合結(jié)局有關(guān)[12]。

Goldberg等[13]研究證實(shí)潛在LBBB的重要性，不僅發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在潛在LBBB患者，CRT除顫儀比植入式心臟復(fù)律除顫器（implanted cardioverter defibrillator,ICD）更有臨床優(yōu)勢(shì)；而且還發(fā)現(xiàn)對(duì)沒(méi)有LBBB的患者運(yùn)用CRT治療，會(huì)使死亡率升高（HR 1.57，95%CI：1.03～2.39，P =0.04）。 因此，必須意識(shí)到對(duì)非LBBB患者運(yùn)用CRT治療可能會(huì)帶來(lái)危害，然而在以往的臨床實(shí)踐中，對(duì)有RBBB的患者進(jìn)行CRT治療后隨訪過(guò)程中關(guān)心的是導(dǎo)聯(lián)更換、起搏器變換或治療的終止，而非治療風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在RBBB患者亞組中，RV1SI波型預(yù)測(cè)臨床結(jié)局的能力具有高度敏感性。因此，利用RV1SI波型可以幫助對(duì)非LBBB患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，以決定CRT治療是否終止?？傊?，ECG圖形不僅能對(duì)臨床結(jié)局進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，還能夠幫助指導(dǎo)未來(lái)臨床治療和干預(yù)研究。

綜上所述，CRT植入后ECG是預(yù)測(cè)心衰患者臨床結(jié)局的重要工具，RV1SI波形與CRT植入后1年內(nèi)死亡、非計(jì)劃住院及晚期心衰治療等臨床結(jié)局事件發(fā)生率下降密切相關(guān)。CRT植入后ECG RV1SI波形不但能預(yù)測(cè)臨床結(jié)局，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，還為ECG協(xié)助CRT植入治療提供了新的依據(jù)和思路。