馮清洲，劉晅，黃建鑫

（深圳市第七人民醫(yī)院 ICU，廣東 深圳 518081）

多器官功能障礙綜合征在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或在大手術(shù)治療過(guò)程中易出現(xiàn)，最先受到損傷的是肺，依次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，具有繼發(fā)性、進(jìn)行性和順序性等特點(diǎn)[1-2]。治療上，連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT） 和間斷性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）療法均為有效的治療方案，但是，不同學(xué)者和臨床醫(yī)生報(bào)道的治療效果尚未達(dá)成共識(shí)[3-4]。為此，本文則針對(duì)CRRT與常規(guī)的IHD療法對(duì)多器官功能障礙患者的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比分析與研究，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月‐2017年6月本院重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）重癥合并多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）患者100例為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上器官衰竭者；精神正常者；無(wú)嚴(yán)重心腦血管病歷史者。試驗(yàn)組患者50例，男24例，女26 例；年齡48～67歲，中位年齡55.78歲；心率89～129（120.01±11.34） 次 / min； 血 壓 48～116（55.65±5.67）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對(duì)照組患者50例，男25例，女25例；年齡 51～77歲，中位 年齡 56.45 歲；心率 88～117（114.77±12.44） 次 / min； 血 壓 49～118（55.65±7.44）mmHg。本研究經(jīng)患者或者其家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用間歇性血液透析（IHD）治療方案，為患者進(jìn)行血液透析，4～5 h/次，同時(shí)將速度控制在250～350 ml/min，每次進(jìn)行透析的間距為1 d。試驗(yàn)組采用CRRT治療方案，為患者進(jìn)行持續(xù)靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）治療術(shù)[4]，也就是持續(xù)不斷的進(jìn)行靜脈血液濾過(guò)療法，具體為：建立良好的靜脈通路-下肢左股靜脈（雙腔導(dǎo)管），通過(guò)使用血漿分離器，將血漿以150 ml/min的速度進(jìn)行分離，同時(shí)，將置換血漿的時(shí)間控制在30～120 min；采用常規(guī)的方式輸入置換液，以4～6 L/h的速度輸入患者體內(nèi)，并確?；颊叩妮斎肓繛?5～55 L/d；血液流速控制在180～220 ml/ min即可，尤其注意在使用脫水劑后患者的血鉀濃度，及時(shí)為患者補(bǔ)充10%的氯化鉀（KCl），以維持患者的電解質(zhì)以及酸堿平衡；筆者選用肝素作為抗凝劑，初次給予量為0.3～0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選擇左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）的同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率（heart rate,HR）、心臟指數(shù)（cardiac index,CI）數(shù)值；并記錄兩組患者治療30 d后的死亡情況[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料采用方差分析；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況比較

治療前，兩組患者M(jìn)AP、HR和CI水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療2周后，試驗(yàn)組患者M(jìn)AP、HR和CI水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P ＜0.05）；兩組患者治療2周后MAP、HR和CI水平均顯著優(yōu)于同組患者治療前（P ＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況比較（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況比較（±s）

注：1）與同組患者治療前比較，P ＜0.05；2）與對(duì)照組患者治療2周后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) HR/min MAP/mmHg CI/[L/(min·m2)]治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對(duì)照組 50 114.77±12.44 95.33±10.661） 55.65±7.44 61.22±6.551） 3.77±0.66 4.77±1.331）試驗(yàn)組 50 120.01±11.34 85.77±9.471）2） 55.65±5.67 66.76±7.221）2） 3.65±0.70 5.01±0.881）2）

2.2 兩組患者3 0 d死亡情況比較

試驗(yàn)組患者治療30 d后死亡率為38%（19/50），明顯低于對(duì)照組患者的70%（35/50）；兩組患者治療30 d后死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.306，P =0.001）。

3 討論

MODS是多器官功能障礙綜合征的英文縮寫(xiě)，于1992年被正式命名，該疾病指的是機(jī)體在同一時(shí)間出現(xiàn)兩個(gè)甚至兩個(gè)以上的器官或是系統(tǒng)不同程度的衰竭（功能不全）[7-8]。MODS往往是機(jī)體在受到了極大的創(chuàng)傷或獲得極為嚴(yán)重的感染后引起的。由于MODS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究指出該病由許多種致病因素引起機(jī)體發(fā)生全身的無(wú)法控制的炎癥反應(yīng)所致，到目前為止，臨床上對(duì)于該疾病的治療技術(shù)還不完善[9-10]。由于CRRT可以過(guò)濾體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，臨床上通常將該種治療技術(shù)用于MODS的治療中。

多器官功能障礙綜合征病情惡劣、發(fā)病迅速且病死率很高（高達(dá)56%～78%）[11]。臨床研究表明造成MODS死亡的原因?yàn)椋翰荒芗皶r(shí)糾正和控制微循環(huán)病變，重要的發(fā)病基礎(chǔ)以血管滲出和微血管栓塞，最終結(jié)果便是微循環(huán)紊亂，極易造成死亡；嚴(yán)重感染不能有效控制，進(jìn)一步惡化；不能及時(shí)糾正高分解代謝，造成機(jī)體各部分處于紊亂、失控的狀態(tài)[12-14]。治療MODS最為重要的環(huán)節(jié)便是控制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，改善組織器官和代謝的微循環(huán)。CRRT因?yàn)槠渚哂醒鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、補(bǔ)充液體和胃腸外營(yíng)養(yǎng)不受限制以及清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等特點(diǎn)，應(yīng)用范圍已擴(kuò)展至各種常見(jiàn)的危重疾病的救治中[15]。例如急性腎損傷少尿期或急性損傷伴MODS、慢性腎衰竭伴尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重體液潴留、容量負(fù)荷的心力衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂以及全身的炎癥反應(yīng)等。但是若患者有嚴(yán)重的低血壓、凝血功能障礙或嚴(yán)重活動(dòng)性出血的癥狀時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用[12]。而CRRT是在間歇性血液透析療法（IHD）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，是醫(yī)學(xué)事業(yè)向前發(fā)展的具體表現(xiàn)，它可以通過(guò)連續(xù)的循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行脫水，這樣就有利于保證血容量始終處于平穩(wěn)狀態(tài)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)。通過(guò)該種方式可以避免患者組織器官發(fā)生缺血-再灌注損傷，這也是間歇性血液透析療法的不足之處。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用CRRT治療2 周后血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)出的數(shù)值較為穩(wěn)定，MAP上升較為明顯，與對(duì)照組的IHD療法相比較高；HR的數(shù)值有明顯的下降趨勢(shì)，并較對(duì)照組低；試驗(yàn)組采用CRRT治療30 d后死亡率明顯低于采用IHD療法的對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)ICU重癥合并MODS患者使用CRRT療法有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，并為患者爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，值得臨床上進(jìn)行深入的研究和應(yīng)用。