劉 洋

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，四川 攀枝花 617067）

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是指外科醫(yī)生在跳動(dòng)的、無體外循環(huán)支持的心臟上進(jìn)行的冠脈搭橋手術(shù)。使用該手術(shù)治療冠心病能避免患者發(fā)生臟器水腫、臟器功能障礙、心肌缺血、心肌再灌注損傷等并發(fā)癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，“快通道”理念在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。心臟外科的“快通道”理念是指讓患者盡早拔除氣管插管、盡早出ICU、盡早出院。對(duì)進(jìn)行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的冠心病患者實(shí)施麻醉時(shí)，也應(yīng)貫徹“快通道”理念。瑞芬太尼是臨床上常用的一種麻醉藥物。使用該藥對(duì)患者進(jìn)行麻醉起效快，而且其不易發(fā)生不良反應(yīng)、術(shù)后身體恢復(fù)的速度快。為探討對(duì)進(jìn)行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的冠心病患者使用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的效果，四川省攀枝花市中心醫(yī)院對(duì)2015年7月至2017年12月期間在該院進(jìn)行非體外循環(huán)冠脈搭橋的部分冠心病患者使用瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，獲得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2015年7月至2017年12月期間在四川省攀枝花市中心醫(yī)院進(jìn)行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的154例冠心病患者。對(duì)這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效。2）無法進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。3）有多支冠脈發(fā)生病變。4）不存在肝腎功能障礙。5）未患有呼吸系統(tǒng)疾病。隨機(jī)將這些患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者中有男性患者50例，女性患者27例；其年齡為49～66歲，平均年齡為（55.7±5.7）歲；其體重為49～77 kg，平均體重為（57.2±3.1）kg。對(duì)照組患者中有男性患者52例，女性患者25例；其年齡為50～69歲，平均年齡為（56.2±5.1）歲；其體重為51～75 kg，平均體重為（56.3±3.6）kg。使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的體質(zhì)狀況進(jìn)行分級(jí)。在觀察組患者中，ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者有39例，為Ⅳ級(jí)的患者有38例。在對(duì)照組患者中，ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者有40例，為Ⅳ級(jí)的患者有37例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均使用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)兩組患者均進(jìn)行全身麻醉。具體的麻醉方法是：麻醉前30 min為兩組患者均肌內(nèi)注射5 mg的嗎啡和0.3 mg的東莨菪堿。為對(duì)照組患者靜脈注射1.5～2.0 μg/kg的芬太尼、3 mg的咪達(dá)唑侖和0.15 mg/kg的維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。為觀察組患者使用1.5～2 μg/kg的瑞芬太尼、3 mg的咪達(dá)唑侖和0.15 mg/kg的維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。然后使用5 ml濃度為2%的利多卡因?qū)山M患者進(jìn)行氣管內(nèi)表面麻醉。對(duì)兩組患者均進(jìn)行氣管插管。為對(duì)照組患者持續(xù)泵入0.1～0.3 μg/（kg·min）的芬太尼進(jìn)行維持麻醉。為觀察組患者持續(xù)泵入0.1～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼進(jìn)行維持麻醉。同時(shí)讓兩組患者均持續(xù)吸入濃度為1%～3%的異氟醚。術(shù)中為兩組患者間斷靜脈注射0.04 mg/kg的維庫溴銨維持肌松。在手術(shù)結(jié)束時(shí)為兩組患者停用麻醉藥。手術(shù)開始后持續(xù)為患者靜脈泵注0.5～2.0 μg/（kg·min）的硝酸甘油，根據(jù)其生命體征調(diào)整硝酸甘油的具體用量。術(shù)中患者心率較快時(shí)，為其使用適量的艾司洛爾；其心率較慢時(shí)，為其使用適量的阿托品；其血壓較低時(shí)，為其使用適量的去氧腎上腺素。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后(T2)、做切口時(shí)(T3)、翻動(dòng)心臟時(shí)(T4)、應(yīng)用側(cè)壁鉗時(shí)(T5)、關(guān)閉胸腔時(shí)(T6)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。記錄術(shù)中兩組患者使用去氧腎上腺素、硝酸甘油、阿托品、艾司洛爾的劑量及術(shù)畢至氣管拔管的時(shí)間、住ICU的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間兩組患者的HR、MAP及CVP

翻動(dòng)心臟時(shí)(T4)、應(yīng)用側(cè)壁鉗時(shí)(T5)，兩組患者的MAP低于其麻醉誘導(dǎo)前(T1)的MAP（P＜0.05），其CVP高于其麻醉誘導(dǎo)前(T1)的CVP（P＜0.05）。氣管插管后(T2)、做切口時(shí)(T3)、關(guān)閉胸腔時(shí)(T6)，兩組患者的HR、MAP及CVP與其麻醉誘導(dǎo)前(T1)的HR、MAP及CVP相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后(T2)、做切口時(shí)(T3)、翻動(dòng)心臟時(shí)(T4)、應(yīng)用側(cè)壁鉗時(shí)(T5)、關(guān)閉胸腔時(shí)(T6)，兩組患者的HR、MAP及CVP相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 不同時(shí)間兩組患者的HR、MAP及CVP (±s)

表1 不同時(shí)間兩組患者的HR、MAP及CVP (±s)

注：*與翻動(dòng)心臟時(shí)(T4)相比，P＜0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/分） 對(duì)照組 77 77.3±6.2 75.2±8.3 75.2±7.8 78.2±5.7 74.7±8.2 74.2±6.2觀察組 77 76.1±6.7 73.9±9.1 74.3±8.2 76.4±8.1 73.3±7.7 73.3±5.6 MAP（mmHg） 對(duì)照組 77 88.3±8.1 83.7±6.6 81.0±5.2 72.4±5.5* 75.2±7.7* 85.3±6.6觀察組 77 91.2±8.0 83.3±6.8 80.9±4.9 74.3±6.3* 74.3±5.7* 85.0±7.2 CVP（mmHg） 對(duì)照組 77 6.3±1.2 6.2±1.1 6.3±1.3 11.2±3.1* 10.2±2.1* 6.1±1.3觀察組 77 6.2±1.3 6.2±1.2 6.3±2.0 11.2±2.1* 10.0±3.1* 6.2±1.4

2.2 術(shù)中兩組患者使用血管活性藥物的劑量

術(shù)中兩組患者使用去氧腎上腺素、硝酸甘油、阿托品及艾司洛爾的劑量相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 術(shù)中兩組患者使用血管活性藥物的劑量(±s)

表2 術(shù)中兩組患者使用血管活性藥物的劑量(±s)

組別 例數(shù) 去氧腎上腺素（μg）硝酸甘油（μg）阿托品（mg）艾司洛爾（mg）對(duì)照組 77 35.3±9.9 2414.4±253.2 0.4±0.1 37.5±12.5觀察組 77 37.6±9.5 2430.7±263.1 0.4±0.1 33.3±11.3

2.3 兩組患者術(shù)畢至氣管拔管的時(shí)間、住ICU的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間

觀察組患者術(shù)畢至氣管拔管的時(shí)間、住ICU的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)畢至氣管拔管的時(shí)間、住ICU的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間(±s)

表3 兩組患者術(shù)畢至氣管拔管的時(shí)間、住ICU的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間(±s)

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 氣管拔管時(shí)間（min）住ICU的時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組 77 135.2±21.3 15.2±2.3 13.2±0.9觀察組 77 52.8±20.1* 9.3±3.1* 10.1±2.3*

3 討論

近年來，冠心病的發(fā)病率逐漸上升。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是指外科醫(yī)生在跳動(dòng)的、無體外循環(huán)支持的心臟上進(jìn)行的冠脈搭橋手術(shù)。使用該手術(shù)治療冠心病時(shí)，患者術(shù)中的輸血量較少或不需要輸血，能避免其發(fā)生臟器水腫、臟器功能障礙、心肌缺血、心肌再灌注損傷等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，“快通道”理念在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1]。在心臟外科實(shí)施“快通道”理念可讓患者盡早拔除氣管插管、盡早出ICU、盡早出院。與體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)相比，使用非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)治療冠心病能減少患者機(jī)體產(chǎn)生的氧自由基，避免其發(fā)生心臟停跳和體外循壞損傷，從而降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院的時(shí)間，這符合心臟外科“快通道”的理念[2]。與非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)相對(duì)應(yīng)的麻醉方法也應(yīng)符合心臟外科“快通道”的理念。

芬太尼是臨床上最常用的一種麻醉藥。該藥不易影響患者心血管系統(tǒng)的功能。但使用芬太尼對(duì)進(jìn)行心血管手術(shù)患者進(jìn)行麻醉的用藥量較大。而大劑量地使用芬太尼對(duì)患者進(jìn)行麻醉可導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒慢，其易在用藥后3～4 h發(fā)生延遲性呼吸抑制等不良反應(yīng)。瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑。使用該藥對(duì)進(jìn)行心血管手術(shù)的患者實(shí)施麻醉具有起效快、半衰期短、可控性強(qiáng)的特點(diǎn)[3]。使用瑞芬太尼對(duì)進(jìn)行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的冠心病患者實(shí)施麻醉能提高其心肌供氧量、減少其心肌的耗氧量、維持其血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低其術(shù)后心動(dòng)過緩、呼吸抑制、蘇醒延遲等不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)進(jìn)行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的冠心病患者使用瑞芬太尼或芬太尼進(jìn)行麻醉的效果基本相同。但使用瑞芬太尼對(duì)此類患者進(jìn)行麻醉能縮短其術(shù)畢至氣管拔管的時(shí)間、住ICU的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間。