唐淑慧,王 匯,曹勸勸

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海 200433)

呼吸內(nèi)鏡檢查是將支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即通過聲門進(jìn)入氣管和支氣管，直接觀察氣管和支氣管的病變，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病，以及某些感染性疾病均需要經(jīng)支氣管鏡技術(shù)來確定診斷，已成為臨床上常用的一項(xiàng)檢查項(xiàng)目[1]。呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士操作技術(shù)的規(guī)范及嫻熟與否，直接影響操作的整個過程，甚至可能決定手術(shù)成敗，因此必須經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)[2]。而現(xiàn)在國內(nèi)缺乏系統(tǒng)規(guī)范化的呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式[3]，現(xiàn)有的培訓(xùn)目標(biāo)不明確、需求不重視、課程設(shè)置不科學(xué)、無分層次的培訓(xùn)及考核機(jī)制，因此提高呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士的培訓(xùn)成效當(dāng)務(wù)之急。為提高培訓(xùn)成效，2017年1—8月，本科室開展了相應(yīng)品管圈活動，旨在提高呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)成效，更好運(yùn)用于臨床。

1 資料與方法

1.1成立品管圈小組科室8名醫(yī)護(hù)人員自愿組成醫(yī)護(hù)合作的品管圈小組，全體圈員年齡23～44歲，平均年齡29±7.4歲；工作年限2～26年，平均年限7±3.6年；職稱：副主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師3名、護(hù)士2名。通過開展圈會議，最終選定“呼吸圈”為圈名，圈徽的設(shè)計理念是培養(yǎng)優(yōu)秀的呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士，旨在通過醫(yī)護(hù)之間的密切配合，以及團(tuán)隊的精心護(hù)理，使患者呼吸更舒暢。由科室護(hù)士長(副主任護(hù)師)擔(dān)任圈長，由科護(hù)士長(主任護(hù)師)擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2主題選定圈員圍繞科室現(xiàn)存的問題提出活動主題，圈員從重視程度、急迫性、可行性、圈能力方面進(jìn)行打分，最終選定提高呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)成效作為本次活動的主題。選題理由主要是從患者、護(hù)士、領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院方面綜合考慮。

1.3擬定活動計劃根據(jù)實(shí)際情況制定活動計劃，繪制甘特圖，實(shí)時跟進(jìn)，活動周期共8周，包括主題擬定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)、成果發(fā)表10個環(huán)節(jié)。

1.4現(xiàn)狀把握及要因分析

1.4.1 繪制主題相關(guān)流程圖 繪制呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)有流程圖，逐個環(huán)節(jié)分析存在的問題，可以改善的地方。

1.4.2 明確衡量指標(biāo)學(xué)員 對培訓(xùn)內(nèi)容、教員帶教及時間安排等方面是否滿意、能否熟練掌握相關(guān)技能作為內(nèi)鏡專科護(hù)士培訓(xùn)成效的主要衡量指標(biāo)。

1.4.3 收集數(shù)據(jù)、要因分析、真因驗(yàn)證 通過對第三期呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士課程評價表的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析，改善前柏拉圖(圖1)。以圈員頭腦風(fēng)暴的方式提出呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)成效欠佳的相關(guān)原因，繪制魚骨圖(圖2)。圈員對列出的原因根據(jù)重要性打分，分別是重要5分、一般3分、不重要1分，得分最高之前8為要因，分別為教員人數(shù)少、學(xué)員積極性不足、學(xué)員需求不清楚、學(xué)員單位支持不夠、課程內(nèi)容不完善、課程目標(biāo)不明確、考核體系不完善、模擬器具數(shù)量不足。制定查驗(yàn)表，根據(jù)現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)的“三現(xiàn)”原則確定呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)成效欠佳的真因是：培訓(xùn)目標(biāo)不明確、培訓(xùn)需求不清楚、培訓(xùn)課程不完善。

圖1 改善前柏拉圖

圖2 原因分析魚骨圖

1.5目標(biāo)設(shè)定以改善前現(xiàn)狀把握柏拉圖分析為改善點(diǎn)，為82.5%，本圈自我評價解決問題的能力為80%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值×改善點(diǎn)×圈改善能力=22-(22×82.5%×80%)=7.5，改善幅度=(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)/現(xiàn)況值×100%=(22-7.5)/22=65.9%，此次品管圈活動目標(biāo)定位為學(xué)員對呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果綜合評價平均扣分值由22分降低至7.5分。

1.6對策擬定全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法提出多個備選措施，圈員從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力三個方面評分，優(yōu)5分、可3分、差1分，以80/20定律進(jìn)行主題選定。選定的3個對策如下：①確定培訓(xùn)目標(biāo)，建立明確、集體的分級目標(biāo)體系；②調(diào)查呼吸內(nèi)鏡護(hù)士培訓(xùn)需求，進(jìn)行科學(xué)分析；③完善培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置，進(jìn)行分層培訓(xùn)，做好核心能力培養(yǎng)。

1.7實(shí)施對策

1.7.1 確定培訓(xùn)目標(biāo) 建立分級目標(biāo)體系 改善前培訓(xùn)目標(biāo)的確立多根據(jù)培訓(xùn)單位需求而定，對學(xué)員的基礎(chǔ)情況不了解。通過查閱文獻(xiàn)、專家訪談和參考梁園園研究的“基于CBE模式的重癥醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式設(shè)置”[5]和韋鍵的“內(nèi)鏡護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制的探討”[3]的研究結(jié)果，形成較規(guī)范的呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式和內(nèi)容框架。經(jīng)兩輪專家咨詢最終確立培養(yǎng)目標(biāo)，形成4個一級指標(biāo)和14個二級指標(biāo)(表1)。

表1 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)

1.7.2 調(diào)查呼吸內(nèi)鏡護(hù)士培訓(xùn)需求 進(jìn)行科學(xué)分析改善前對學(xué)員的培訓(xùn)需求未予以充分重視，培訓(xùn)內(nèi)容統(tǒng)一，無個體差異性，未做到分層級培訓(xùn)?，F(xiàn)在在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)確定的培養(yǎng)目標(biāo)編制呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士培訓(xùn)需求調(diào)查問卷。發(fā)放問卷當(dāng)場回收進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解不同單位、不同能級護(hù)士對培訓(xùn)的不同需求。

1.7.3 完善培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置 做好分層培訓(xùn)及核心能力培養(yǎng) 改善前培訓(xùn)課程由培訓(xùn)單位自行確定，缺乏按需求按能級制定的特點(diǎn)，合理性、科學(xué)性欠佳?，F(xiàn)經(jīng)過組織專家研討，以前期的護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)專家咨詢表和呼吸內(nèi)鏡護(hù)士培訓(xùn)需求調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，借鑒課程開發(fā)(DA CUM)思路，以CBE理念為指導(dǎo)分析呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士核心能力，根據(jù)學(xué)員不同需求及實(shí)際層次、制定初級、中級、高級呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士具體課程內(nèi)容，進(jìn)行因材施教，分層級培訓(xùn)。

1.8評價方法實(shí)施品管圈活動后，統(tǒng)計2017屆長海醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員(第四屆)對課程綜合評價，與2016屆?？谱o(hù)士培訓(xùn)學(xué)員(第三屆)的數(shù)據(jù)比較。

1.9統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析計數(shù)資料，采用頻數(shù)、率進(jìn)行描述性統(tǒng)計，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1有形成果

第一，第三屆學(xué)員培訓(xùn)效果綜合評價平均扣分值為22分，第四屆學(xué)員評分結(jié)果為6.9分。達(dá)標(biāo)率%=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%=(22-6.9)/(22-7.5)×100%=104.1%，進(jìn)步率%=(改善前-改善后)/改善前×100%=(22-6.9)/22×100%=68.6%

第二，形成基于CBE模式的呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士培訓(xùn)理論課程設(shè)置模式(圖3)。

第三，形成呼吸內(nèi)鏡各層級?？谱o(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)。

第四，形成規(guī)范的呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士操作流程。

2.2無形成果通過本次品管圈活動，圈員的團(tuán)隊精神、責(zé)任感與榮譽(yù)感、活動參與度、質(zhì)控工具運(yùn)用、解決問題能力均有明顯提高(圖4)。

3 小 結(jié)

國外呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士的培訓(xùn)已相對完善與規(guī)范，而國內(nèi)?？谱o(hù)士培訓(xùn)仍存在諸多問題[6]。通過QCC活動，對現(xiàn)有的呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士培訓(xùn)環(huán)節(jié)層層分析，通過圈員的共同參與，細(xì)化流程，確定目標(biāo)，調(diào)查需求，因材施教，完善課程設(shè)置，從而有效提高呼吸內(nèi)鏡專科護(hù)士培訓(xùn)成效，為培養(yǎng)優(yōu)秀的呼吸內(nèi)鏡?？谱o(hù)士運(yùn)用于臨床，提高患者氣管鏡檢查的舒適度，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高呼吸內(nèi)鏡護(hù)士的專業(yè)性奠定基礎(chǔ)。本次活動目標(biāo)達(dá)成率達(dá)104.1%，活動結(jié)果滿意。

圖3 培訓(xùn)課程設(shè)置模式

圖4 雷達(dá)圖