劉相良，趙穎華,2#，紀 偉,2，賈 琳，萬志強，趙宇光，陳 曉△，李 薇▲

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心,長春 130021，2.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，長春 130021)

原發(fā)灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在頭頸部惡性腫瘤中較常見。臨床上針對該疾病有較多的治療方法，且存在很多爭議?，F(xiàn)吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心確診并獲得理想療效的1例原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，現(xiàn)將診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，55歲，因自覺右側(cè)頸部腫脹1個月2013年7月25日就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院。查體表現(xiàn)右側(cè)頸部腫脹，頸部及鎖骨上窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，部分融合成團，界限不清，質(zhì)較軟，活動度較差，壓痛陰性。行頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲影像見右側(cè)鎖骨上窩處多個實質(zhì)性不均勻長圓形低回聲腫物，內(nèi)見少量細小鈣化斑塊，較大部分大小為17 mm×17 mm，邊界不清；左側(cè)鎖骨上窩處見多個大小不等橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，較大部分大小為9 mm×7 mm，邊界清；右側(cè)頸中、下部及左側(cè)下頸部見多個大小不等橢圓形低回聲腫物，右側(cè)較大部分大小為31 mm×19 mm，左側(cè)較大部分大小為3 mm×3 mm，邊界尚清。頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)見癌浸潤(圖1)，免疫組織化學(xué)結(jié)果(圖2)：CK(+)，CK20(+)，CK5/6(灶狀+)，CK7(+)，Ki-67(+90%)，villin(+)，P63(+灶狀)，TTF-1(散在+)，hep par-1(-)，免疫組織化學(xué)結(jié)果支持鱗腺癌。全身PET-CT雙側(cè)下頸部(右側(cè)為更明顯)、右側(cè)鎖骨上窩、縱隔(1R組)淋巴結(jié)增大伴代謝增高，見圖3。

圖1 患者頸部淋巴結(jié)穿刺活組織低倍鏡(A，×100)和高倍鏡(B，×200)下檢查結(jié)果(HE染色)

圖2 患者頸部淋巴結(jié)穿刺活組織TTF-1(A)、CK7(B)、CK5/6(C)標記物檢查結(jié)果(HE染色，×40)

右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(鱗腺癌)診斷明確，但未見明確原發(fā)病灶。行多西他賽+順鉑方案化療，4個療程化療后患者行全身PET-CT檢查(圖4)，顯示原雙側(cè)下頸部、右側(cè)鎖骨上窩、縱隔(1R組)高代謝淋巴結(jié)基本消失，腫瘤活性基本受抑，評估為疾病穩(wěn)定(SD)，化療期間有嘔吐癥狀。5個療程后行頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲影像顯示雙側(cè)頸部均可見數(shù)枚大小不等的淋巴結(jié)回聲，右側(cè)頸根部一枚邊界不清，未見明確皮髓結(jié)構(gòu)，其內(nèi)似可見點樣強回聲，大小為16 mm×7 mm，其他淋巴結(jié)邊界和內(nèi)部結(jié)構(gòu)尚清；左側(cè)頸部較大部分大小為12 mm×4 mm。因嚴重胃腸反應(yīng)，第6次化療給予單藥多西他賽，化療后腫物明顯縮小，腫脹消失。因原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌惡性程度高，為提高患者生存質(zhì)量，轉(zhuǎn)入放射科進一步治療。應(yīng)用小面罩行CT模擬定位，掃描上界為顱頂，下界至肺上界2 cm，層厚3 mm，定位過程順利，將圖像傳至治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)。以頸部淋巴引流區(qū)為臨床靶區(qū)體積(CTV)，外放1 cm為治療計劃靶體積(PTV)。擬給予Dt：50 Gy/25 f。勾畫OAR:腦干、脊髓等。并給予OAR限量。放療期間，白細胞稍有降低，射野范圍輕度色素沉著，給予金磊賽強，患者拒絕。放療50 Gy/2 Gy/25 f后，辦理出院。

圖3 全身PET-CT見雙側(cè)下頸部(右側(cè)為著)、右側(cè)鎖骨上窩、縱隔(1R組)淋巴結(jié)增大伴代謝增高

2 討 論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在臨床比較常見。其原發(fā)灶絕大部分在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移最為多見。其中鼻咽癌易轉(zhuǎn)移至咽后淋巴結(jié)，甲狀腺癌易轉(zhuǎn)移至頸中、鎖骨上和上縱隔淋巴結(jié)[1]。但經(jīng)過各種臨床和輔助檢查，仍有2%～9%的患者無法找到原發(fā)灶[2]。原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌5%～10%來源于頭頸部，其中大多數(shù)為鱗癌[1,3]。根據(jù)2010年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)公布的《原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌診治指南》，診斷原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌可以分為3個階段：(1)進行全面的體格檢查和實驗室檢查，尋找疾病原發(fā)灶，其中包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、X射線檢查、CT、內(nèi)窺鏡檢查等。除此之外，還需進行腫瘤標志物的檢測。對于男性患者，需要檢測前列腺特異性抗原(PSA)，如果懷疑生殖細胞瘤，則需行睪丸超聲；對于女性腹膜病變或有腹水的患者需要檢查癌抗原125(CA125)；必要時還需檢測甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)。若未找到原發(fā)灶，則初步診斷為暫時原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌。(2)對于暫時原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌患者，在明確進一步檢查風(fēng)險和獲益，并且征求患者意見后，考慮是否選擇核磁共振、PET-CT等技術(shù)做進一步檢查，如果仍然沒有查到原發(fā)灶，則確診為原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌。(3)對于確診為原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌患者處理方法包括：進行一系列腫瘤標志物和免疫組織化學(xué)檢查，懷疑有原發(fā)病灶的部位，可專門進行該學(xué)科會診。本例患者通過頸部淋巴結(jié)穿刺活檢見癌細胞，輔助免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示CK(+)、CK20(+),提示腫瘤發(fā)生外周血轉(zhuǎn)移；CK5/6(+)、P63(+)提示鱗癌可能性大；TTF-1(+)提示腺癌可能性大。綜上分析，根據(jù)免疫組織化學(xué)及形態(tài)學(xué)結(jié)果診斷為鱗腺癌。全身PET-CT檢查后，只有頸部有明顯結(jié)節(jié)腫塊，其他部位未見原發(fā)灶，由此確診為原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(鱗腺癌)。

根據(jù)《原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌診治指南》和相關(guān)文獻[2]，原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌以手術(shù)治療為主，由于放療利用高劑量射線照射癌變的腫瘤，可殺死或破壞癌細胞，抑制它們的生長、繁殖和擴散。與化療不同的是，放療只會影響腫瘤及其周圍部位，不會影響全身；化療對于潛在的轉(zhuǎn)移病灶和已經(jīng)發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移的病灶發(fā)揮作用，因此臨床常選擇手術(shù)加放療或(和)化療的方法[4-5]。主要治療原則如下：(1)對于低分化癌、未分化癌及早期鱗癌，多數(shù)以放化療為主，之后對殘余病灶進行手術(shù)處理；(2)對于高分化癌，應(yīng)首選手術(shù)處理，輔以放化療；(3)對于無法手術(shù)的患者，可以先進行放化療，待腫瘤明顯縮小后進行手術(shù)治療，如果手術(shù)治療較困難，也可選擇單純放化療。本例患者沒有選擇手術(shù)治療，因為其轉(zhuǎn)移灶過多且年齡較大，手術(shù)不易進行，首選放化療。但考慮到同步放化療產(chǎn)生不良反應(yīng)較大，而且患者轉(zhuǎn)移灶較多，不適合放療。因此在化療消除或減小轉(zhuǎn)移灶和潛在轉(zhuǎn)移灶的基礎(chǔ)上，使用化療清除局部剩余病灶，從而在治療病灶的同時減少不良反應(yīng)，提高患者生存率。

多西他賽通過加強微管聚合抑制微管解聚的方式，抑制腫瘤細胞有絲分裂，達到抑癌的作用[6]。順鉑可引起DNA鏈的交聯(lián)，從而抑制細胞有絲分裂，達到抗腫瘤作用[7]。多西他賽聯(lián)合順鉑作為頸部腫瘤基本治療方案在臨床取得顯著成效[8-10]。COLEVAS等[11]提出選擇多西他賽聯(lián)合順鉑治療頭頸部鱗癌可以增加患者生存期，在治療晚期惡性腫瘤方面具有療效高且不良反應(yīng)小等優(yōu)點。本例患者使用多西他賽聯(lián)合順鉑的方案進行化療6個療程后腫物明顯縮小，腫脹消失。由此可見多西他賽聯(lián)合順鉑治療原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌效果顯著?；熀?，為進一步清除病灶，殷玉林等[12]對114例原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌患者治療后，建議對鱗癌患者放療(50 Gy)后行根治性頸清掃。本例患者放療劑量為50 Gy，以頸部淋巴引流區(qū)為CTV，外放1 cm為PTV，符合常規(guī)治療。

對于原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者，最理想的治療方法是找到原發(fā)灶[13]。本例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶位于鎖骨上、右頸中下、左頸下，根據(jù)淋巴循環(huán)引流方向，推斷原發(fā)灶可能來源于肺、食管、胃等胸腹腔臟器。對于患者預(yù)后，從轉(zhuǎn)移灶發(fā)生部位考慮，鎖骨上、中下頸部轉(zhuǎn)移灶多來自胸腹腔臟器，預(yù)后較差；從病理類型分析，腺癌預(yù)后較鱗癌差，該患者轉(zhuǎn)移灶中含有腺癌成分，提示預(yù)后較差。另一方面，即使對化療敏感的病灶在化療過程中細胞會發(fā)生變化，有的腫瘤細胞未受到致死損傷，營養(yǎng)和能量充足時，一段時間后，仍會生長，因此應(yīng)囑咐患者定期復(fù)查，盡早治療復(fù)發(fā)病灶。原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在臨床上應(yīng)該根據(jù)檢查結(jié)果，為患者制訂一套合理的治療方案。本例患者使用多西他賽聯(lián)合順鉑的化療方案，治療效果顯著且預(yù)后較好，不易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。該病惡性程度高，進展快且預(yù)后差，為延長患者生存期，提高生存質(zhì)量，本例患者化療后進行放療，治療效果較好。由此可見，多西他賽聯(lián)合順鉑在治療原發(fā)性不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中，起到舉足輕重的作用。