施 婷，蔣遠(yuǎn)萍，李文桃

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院輸血科 400038；2.四川省簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院胃腸外科 610000)

圍術(shù)期各種原因?qū)е碌拇罅渴а澳δ苷系K會(huì)顯著增加患者的死亡率[1]。及時(shí)、精準(zhǔn)地判斷患者的出血情況和凝血狀況，制訂合理的輸血策略尤為重要。目前，臨床上判斷機(jī)體的貧血程度和凝血功能，常以血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)等指標(biāo)來決定是否輸血。這些指標(biāo)不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映機(jī)體的凝血狀況[2]。但血栓彈力圖(TEG)能提供從凝血啟動(dòng)到纖維蛋白絲形成、最大血塊形成、血塊降解的全部信息，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)指導(dǎo)臨床合理成分輸血，從而減少出血量和用血量，具有重要的臨床意義[3]。

心臟手術(shù)對(duì)凝血功能的影響主要包括體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷、血液稀釋、低體溫、凝血因子的消耗等，這些均可導(dǎo)致圍術(shù)期出血的增加。近年來，國外應(yīng)用TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)成分輸血可顯著降低輸血量和出血量，以及輸血所帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，本文收集有關(guān)TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)，通過Meta分析來評(píng)估應(yīng)用TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血的有效性及安全性，為臨床合理用血、改善患者預(yù)后提供最新證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 中文以“血栓彈力圖”“血栓彈力描記圖”“心臟手術(shù)”“輸血”為關(guān)鍵詞進(jìn)行高級(jí)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普、中國知網(wǎng)(CNKI)；外文以“TEG”“thromboelastography”“blood transfusion”“cardiac surgical procedure”為關(guān)鍵詞進(jìn)行高級(jí)檢索，數(shù)據(jù)庫包括Cochrane Library、PubMed、EMBASE、OVID和Web of Science；檢索時(shí)間為建庫至2017年1月的相關(guān)文獻(xiàn)。布爾邏輯(and、or、not)用來聯(lián)合或排除檢索條件。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：均為RCT；(2)研究對(duì)象：均為行心臟手術(shù)圍術(shù)期有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組圍術(shù)期采用TEG檢測(cè)患者的凝血狀態(tài)指導(dǎo)輸血，對(duì)照組則根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及常規(guī)指標(biāo)指導(dǎo)輸血；(4)結(jié)局指標(biāo)：主要觀察圍術(shù)期患者的死亡率、出血量、新鮮冰凍血漿的使用量、紅細(xì)胞使用率。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)及回顧性研究；(2)多次重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3文獻(xiàn)篩選和提取數(shù)據(jù) 所有文獻(xiàn)由兩位研究員收集整理并仔細(xì)閱讀全文，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，所有數(shù)據(jù)均由兩位研究員獨(dú)立提取并交叉核對(duì)，如結(jié)果不一致，經(jīng)討論或征求第三方意見解決。提取的數(shù)據(jù)主要為：納入研究的基本信息、病例特征、Jadad評(píng)分各項(xiàng)及觀察指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

1.4質(zhì)量評(píng)估 為了評(píng)估納入研究的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)偏倚，本文質(zhì)量評(píng)價(jià)主要采用Jadad評(píng)分量表[5](表1、2)進(jìn)行評(píng)估，由兩位研究者獨(dú)自采用Jadad評(píng)分量表評(píng)分，主要包括3項(xiàng)：隨機(jī)化序列的產(chǎn)生(0～2分)、盲法(0～2分)和退出/失訪(0～1分)。并采用Cochrane手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]，主要包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；對(duì)研究者和受試者施盲；研究結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他來源。

2 結(jié) 果

2.1資料概況 文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。本研究共檢索到4 490篇相關(guān)的臨床研究，通過閱讀文章題目及摘要，排除綜述、個(gè)案、評(píng)論、會(huì)議及與研究無關(guān)文章后篩選出69篇文獻(xiàn)并獲取全文。通過閱讀全文后最終納入9篇RCT文獻(xiàn)；其中5篇[9-13]文獻(xiàn)Jadad評(píng)分均大于3分(表1)，為高質(zhì)量文獻(xiàn)；4篇[14-17]文獻(xiàn)Jadad評(píng)分相對(duì)較低(1～2分)，主要是無法采用盲法。本研究共納入846例(TEG指導(dǎo)輸血組398例，常規(guī)輸血組448例)行心臟手術(shù)的患者，納入病例的基本信息見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

表2 納入研究的一般特征

圖2 長(zhǎng)期隨訪死亡率森林圖

圖3 圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞使用率森林圖

2.2臨床結(jié)果

2.2.1死亡率 5篇[9-11,13,16]研究報(bào)道了術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的死亡率，各研究間異質(zhì)性程度較低(I2=26%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果RR=0.49,95%CI(0.24,1.04)，P=0.06(圖2)；TEG指導(dǎo)輸血組死亡率為3.28%(9/274)，常規(guī)輸血組為7.01%(19/271)；TEG指導(dǎo)輸血組與常規(guī)輸血組在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞使用率 6篇[9-11,13-15]研究報(bào)道了圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞使用率，各研究間異質(zhì)性程度較低(I2=15%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果RR=0.83,95%CI(0.74,0.94)，P=0.03(圖3)；TEG指導(dǎo)輸血組圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞使用率為54.92%(173/315)，常規(guī)輸血組為66.35%(207/312)；TEG指導(dǎo)輸血組與常規(guī)輸血組在圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞使用率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4圍術(shù)期出血量森林圖

圖5 圍術(shù)期FFP使用量森林圖

2.2.3圍術(shù)期出血量 8篇[9-14,16-17]研究報(bào)道了圍術(shù)期出血量，各研究間異質(zhì)性程度較高(I2=82%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果WMD=-129.24,95%CI(-249.23,-9.25)，P=0.03(圖4)；TEG指導(dǎo)輸血組與常規(guī)輸血組在圍術(shù)期出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4圍術(shù)期新鮮冰凍血漿使用量 4篇[11-13,15]研究圍術(shù)期新鮮冰凍血漿使用量，各研究間異質(zhì)性程度較高(I2=82%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果WMD=-355.49,95%CI(-604.60,-106.38)，P<0.01 (圖5)；TEG指導(dǎo)輸血組與常規(guī)輸血組在手術(shù)期新鮮冰凍血漿使用量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3發(fā)表偏倚 研究間是否存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，主要采用漏斗圖進(jìn)行檢驗(yàn)；本研究共納入9篇RCT文獻(xiàn)，繪制的漏斗圖基本上呈現(xiàn)對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚的可能性相對(duì)較小(圖6)。

圖6 TEG相比常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指導(dǎo)心臟手術(shù)圍術(shù)期出血量的漏斗圖

2.4敏感性分析 每刪除一項(xiàng)研究，分別進(jìn)行新的Meta分析，刪除后的效應(yīng)量與之前總的效應(yīng)量相比并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上真實(shí)可靠。

3 討 論

正確應(yīng)用TEG評(píng)估心臟手術(shù)患者凝血功能指導(dǎo)合理成分輸血對(duì)患者至關(guān)重要。行心臟手術(shù)的患者術(shù)中常會(huì)用到體外循環(huán)系統(tǒng)，體外循環(huán)系統(tǒng)主要通過血液稀釋、凝血因子的消耗、應(yīng)用肝素、術(shù)前輸注血小板及低體溫來影響患者的凝血功能[18]。TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)的患者輸血，僅需15 min就能得出報(bào)告，能動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)機(jī)體的凝血功能。其主要優(yōu)勢(shì)為：快速反映患者的凝血狀況，及早糾正凝血異常，顯著減少血液制品的用量；準(zhǔn)確判斷出血原因，針對(duì)具體情況選擇成分血輸注[19]。在體外循環(huán)系統(tǒng)中，適當(dāng)?shù)念A(yù)充液能很好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)減少輸血量，較好地達(dá)到圍術(shù)期血液保護(hù)目的，但有些預(yù)充液可造成血小板功能降低，凝血功能障礙。因此，應(yīng)用TEG 進(jìn)行體外循環(huán)中不同預(yù)充液對(duì)血小板和凝血功能的影響研究，在臨床工作中意義重大[20]。

本研究與WIKKELSO等[21]報(bào)道的結(jié)論基本一致，但WIKKELSO等[21]研究指出：TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血能顯著降低患者死亡率，然而由于異質(zhì)性、高風(fēng)險(xiǎn)偏倚及低死亡率都會(huì)降低證據(jù)質(zhì)量，因此研究結(jié)論的可靠性欠佳；本研究卻沒有發(fā)現(xiàn)TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血能顯著降低患者死亡率，這可能與納入的RCT研究過少和低死亡率有關(guān)。本研究的主要意義在于為TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)合理輸血提供最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，相比臨床經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血不但減少了圍術(shù)期出血量，降低了各種血液制品的使用量，也降低了因輸血帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；并且在血液資源日益緊缺的中國，TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)合理輸血大大減少了血液資源的浪費(fèi)，值得臨床推廣。

但本研究仍存在一些不足之處：4篇[14-17]文獻(xiàn)不清楚具體隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，Jadad評(píng)分均小于3分，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，在一定程度上影響了Meta分析結(jié)果的可靠性和真實(shí)性；患者的死亡率、出血量和輸血量影響因素相對(duì)較多，存在一些混雜因素，本研究不能完全避免。

綜上所述，應(yīng)用TEG相比常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指導(dǎo)心臟手術(shù)輸血能顯著減少圍術(shù)期出血量，降低濃縮紅細(xì)胞使用率，減少新鮮冰凍血漿使用量，但對(duì)患者死亡率的影響無明顯差異，是心臟手術(shù)較為理想的輸血指導(dǎo)方法。