金海敏，黃海，李曉文，李曄

（浙江省杭州市中醫(yī)院 外一科，浙江 杭州 310007）

膽囊結(jié)石是我國常見疾病，約9.00%～16.00%的患者合并膽總管結(jié)石，發(fā)病機(jī)制為膽囊結(jié)石患者誤治和失治而引起的[1]。21世紀(jì)以來微創(chuàng)外科因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和安全性佳等優(yōu)點(diǎn)而被患者廣泛接受，現(xiàn)已在臨床中廣泛使用[2]。隨著腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展，膽總管結(jié)石的臨床治療已有多種微創(chuàng)方法可以使用，依據(jù)患者病情的不同可為患者提供個(gè)體化治療方案，臨床中約70.00%～90.00%的膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者均經(jīng)微創(chuàng)外科技術(shù)治療，且成功率高達(dá)98.00%[3]。臨床中目前最常用的兩種微創(chuàng)外科治療膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者的手術(shù)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療和十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）+LC治療[4]。但考慮手術(shù)方式不同，兩種手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、圍術(shù)期情況均存在不同。因此，為了改善患者的臨床療效，本研究對(duì)膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者經(jīng)兩種微創(chuàng)外科治療后的情況進(jìn)行了比較和分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2018年1月我院收治的92例膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=46）和觀察組（n=46），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。對(duì)照組患者中，男27例，女19例，年齡50～87歲，平均（72.19±5.32）歲。其中14例為膽總管結(jié)石單發(fā)，32例為膽總管結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石平均個(gè)數(shù)（2.41±1.10）個(gè)，膽總管結(jié)石平均直徑為（0.83±0.51）cm。觀察組患者中，男29例，女17例，年齡50～85歲，平均（73.05±6.24）歲。其中16例為膽總管結(jié)石單發(fā)，30例為膽總管結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石平均個(gè)數(shù)（2.38±1.21）個(gè)，膽總管結(jié)石平均直徑為（0.82±0.47）cm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT和B超等檢查診斷為膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石的患者；②年齡≥50周歲的患者；③結(jié)石最大直徑不超過1.5 cm的患者；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ和Ⅱ級(jí)的患者；⑤符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的患者；⑥自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙的患者；②并發(fā)嚴(yán)重膽管炎和急性膽囊炎的患者；③合并膽囊切除術(shù)手術(shù)史的患者；④合并惡性腫瘤、臟器功能障礙的患者；⑤合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；⑥膽囊-空腸吻合術(shù)史患者；⑦門靜脈血栓和妊娠、哺乳期患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前 患者入院后常規(guī)行胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、抗炎、解痙、制酸和抑制胰腺分泌等對(duì)癥治療，并完善凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能和血尿淀粉酶等相關(guān)檢查。兩組患者中存在胰腺炎的患者先行控制腹膜炎，對(duì)照組患者行LC+LCBDE治療，觀察組患者行EST治療，術(shù)后給予補(bǔ)液、抗炎、抑制胰腺分泌和護(hù)肝等對(duì)癥治療，術(shù)后3 d行LC治療。

1.2.2 LC術(shù) 患者采取平臥位或仰臥位，行全身麻醉后常規(guī)對(duì)腹部皮膚進(jìn)行消毒，鋪設(shè)無菌單。在臍上緣切口做一1 cm切口，建立氣腹，維持腹壓為13 mmHg，安裝腹腔鏡器械，置入Trocar和腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查。在劍突下、右肋緣下鎖骨中線做切口，置入Trocar及其相關(guān)器械?；颊哳^高腳低左側(cè)傾斜30°，依次解剖膽囊三角，將膽囊管分離出來，使用吸收夾將膽囊管夾閉，離斷膽囊動(dòng)脈，順逆結(jié)合剝離膽囊。對(duì)膽囊床、膽囊動(dòng)脈斷端和膽囊管部位的出血情況進(jìn)行檢查，若無活動(dòng)性出血后將膽囊取出，退出器械，對(duì)傷口進(jìn)行縫合，完成手術(shù)。

1.2.3 LCBDE術(shù) LC術(shù)中切除膽囊后將膽總管中段切開，劍突下Trocar置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，部分嵌頓性結(jié)石經(jīng)鈦激光碎石后取出，留置T管，叮囑患者出院后1個(gè)月行T管造影檢查。若患者術(shù)后連續(xù)3 d留置引流管內(nèi)無棕褐色或淡紅色液體引出，則將引流管拔除。若存在膽漏則持續(xù)引流至不足5 ml/d后，叮囑患者出院后1個(gè)月行T管造影及膽道鏡檢查，若無殘留，拔除T管。

1.2.4 EST術(shù) 術(shù)前15 min肌注0.5 mg阿托品、10.0 mg山莨菪堿和10.0 mg地西泮?；颊呷⊙雠P位或者左側(cè)臥位，經(jīng)口置入十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭，由其開口插管行膽管造影，注入造影劑觀察膽管結(jié)石情況。行EST，使用取石球囊和取石網(wǎng)籃將結(jié)石取凈。再次注入造影劑觀察是否殘留結(jié)石。留置鼻膽管引流后將十二指腸鏡退出，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期情況、費(fèi)用情況和并發(fā)癥情況。①圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、止痛藥使用率[視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≥4分，且患者主觀感受強(qiáng)烈給予止痛藥物，止痛藥使用率=用藥患者/46×100.00%]和住院時(shí)間；②費(fèi)用情況：包括手術(shù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用和住院總費(fèi)用；③并發(fā)癥情況：包括膽道出血、胰腺炎、膽管狹窄、膽管炎、殘留結(jié)石、膽漏、腹腔感染和腹脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、止痛藥使用率、住院時(shí)間均低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者費(fèi)用情況比較

觀察組患者的耗材費(fèi)用和住院總費(fèi)用多于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者各項(xiàng)并發(fā)癥總發(fā)生率為6.51%低于對(duì)照組患者的19.53%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較Table 1 Comparison of perioperative period between the two groups

表2 兩組患者費(fèi)用情況比較 （萬元，±s）Table 2 Comparison of expenses between the two grous （10 000 yuan，±s）

表2 兩組患者費(fèi)用情況比較 （萬元，±s）Table 2 Comparison of expenses between the two grous （10 000 yuan，±s）

組別 手術(shù)費(fèi)用 耗材費(fèi)用 住院總費(fèi)用觀察組（n =46） 0.66±0.10 1.64±0.40 3.49±1.22對(duì)照組（n =46） 0.64±0.12 0.55±0.14 2.02±0.57 t值 1.94 2.49 2.56 P值 0.058 0.023 0.012

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between two groups n（%）

3 討論

臨床中對(duì)于膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)+T管引流術(shù)，但是患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時(shí)間長且需要留置2或3 d引流管，會(huì)給患者帶來諸多不便和痛苦[5]。自20世紀(jì)以來，隨著十二指腸鏡技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的膽結(jié)石患者接受了內(nèi)鏡治療。目前，超90.00%以上的膽結(jié)石患者行微創(chuàng)膽道外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下括約肌切開也逐漸取代了外科手術(shù)[6]。但無論是單一內(nèi)鏡治療還是單一腹腔鏡治療，膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者的臨床療效均未達(dá)到令人滿意的效果[7]。隨著EST技術(shù)的發(fā)展和成熟，近年來臨床中出現(xiàn)了EST+LC術(shù)治療膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者，因其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快也在臨床中逐漸開展[8]。本研究中對(duì)于EST+LC術(shù)與LC+LCBDE術(shù)治療膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者的臨床情況進(jìn)行了分析和比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

LC+LCBDE術(shù)治療中膽囊三角粘連嚴(yán)重，鏡下分離難度較大，不能較好的進(jìn)行解剖，膽總管暴露難度較大，膽總管壁水腫增大切開難度，手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求較高，因而患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹等情況，影響手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，進(jìn)而影響手術(shù)效果[9]。EST+LC術(shù)在臨床中多用于對(duì)伴有膽源性胰腺炎和急性膽管炎膽結(jié)石患者的治療中，且已有研究指出[10]，EST術(shù)后經(jīng)鼻膽管引流無明顯并發(fā)癥時(shí)，術(shù)后3 d內(nèi)即可行LC手術(shù)，能夠有效控制膽道感染，減輕膽囊三角炎性水腫，較好的進(jìn)行LC術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短恢復(fù)時(shí)間，改善術(shù)后情況。本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、止痛藥使用率、住院時(shí)間均低于對(duì)照組患者，耗材費(fèi)用和住院總費(fèi)用多于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于EST術(shù)通過切開Oddi括約肌，能夠擴(kuò)大十二指腸乳頭開口，能夠幫助結(jié)石自然排出，方便各種方法取石，但對(duì)膽管擴(kuò)張無其他要求，因而適應(yīng)證較廣，臨床成功率高達(dá)95.00%～98.00%，且EST術(shù)后行LC術(shù)治療，不需要切開膽總管，也無需進(jìn)行T管引流，能夠確保膽道完整性，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，能有效減輕術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)高齡膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者具有更好的臨床優(yōu)勢[11-12]。其次，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者膽道出血、胰腺炎、膽管狹窄、膽管炎、殘留結(jié)石、膽漏、腹腔感染和腹脹的總發(fā)生率為6.51%低于對(duì)照組患者的19.53%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中主要能夠明顯減低膽漏的發(fā)生率。膽漏作為LC+LCBDE術(shù)治療患者的主要并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生率超10.00%，主要表現(xiàn)為術(shù)后引流管內(nèi)引流出膽汁，同時(shí)經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔或膈下存在積液，穿刺證實(shí)為膽汁，且部分患者伴有腹膜炎癥狀，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后恢復(fù)[13]。而本研究中觀察組患者經(jīng)EST+LC術(shù)治療能夠顯著減低并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較佳，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石患者控制腹膜炎后行EST+LC治療較LC+LCBDE治療能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但所需費(fèi)用較高。