馮志剛，楊雨民

（內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

胃癌是臨床常見(jiàn)的消化道癌，近年來(lái)隨著人們生活方式的變化和生活水平的提高，其發(fā)病率和病死率逐年升高，已經(jīng)對(duì)我國(guó)人民生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅[1-2]。臨床外科中主要通過(guò)根治性全胃切除術(shù)對(duì)胃癌患者進(jìn)行治療，胃癌根治手術(shù)也從傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)展到腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)，近年來(lái)又出現(xiàn)了完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，手術(shù)方式、細(xì)節(jié)和入路方式均發(fā)生較大變化[3]。完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)在區(qū)域淋巴結(jié)清掃和病灶切除方面無(wú)顯著差異，但在消化道重建方面存在差異[4]。已有研究指出[5]完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的臨床療效能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治效果，也有研究指出患者術(shù)后生活質(zhì)量較差。因此，本研究對(duì)完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的手術(shù)效果進(jìn)行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年1月我院收治的132例腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)胃癌患者為研究對(duì)象，依據(jù)1∶1比例將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=66）和觀察組（n=66），本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。觀察組中，男43例，女23例，年齡18～87歲，平均（54.39±9.20）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.19±3.22）kg/m2，腫瘤最大直徑為（3.91±1.72）cm。對(duì)照組中，男47例，女19例，年齡19～88歲，平均（55.23±9.41）歲，BMI為（22.97±3.04）kg/m2，腫瘤最大直徑為（4.05±1.88）cm。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為胃癌的患者；②年齡≥18周歲的患者；③符合腹腔鏡手術(shù)指征的患者；④無(wú)其他臟器和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑤凝血功能正常的患者；⑥自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情同意書(shū)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①姑息性手術(shù)治療患者；②合并心、肝、腎、肺功能障礙而無(wú)法耐受手術(shù)的患者；③合并急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病的患者；④?chē)?yán)重的精神疾病或認(rèn)知障礙患者。

1.2 方法

觀察組患者給予完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療，對(duì)照組患者給予腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)治療。

1.2.1 腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù) 患者采取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。在臍孔上做一10 mm小口穿刺10 mm Trocar，建立二氧化碳CO2人工氣腹，確保壓力為12～14 mmHg，左側(cè)和右側(cè)腹部做1 cm切口置入腹腔鏡器械，主操作孔為左鎖骨中線肋下2 cm處，由此置入腹腔鏡并對(duì)腹腔情況進(jìn)行全面探查，確定病灶的位置、大小及周?chē)闆r等。沿橫結(jié)腸使用超聲大游離大網(wǎng)膜至十二指腸球部，由左至脾下級(jí)，對(duì)N4組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。將結(jié)腸系膜前葉和胰包膜掀起，上提胃大彎，橫斷胃短血管，并對(duì)胃大彎側(cè)進(jìn)行充分游離。解剖胃結(jié)腸靜脈干，使用鈦夾夾閉并離斷靜脈，對(duì)根部N6組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，使用鈦夾夾閉并橫斷右動(dòng)脈，解剖胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，對(duì)N8和N5組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。使用鈦夾夾閉并切斷胃右血管，順著肝總動(dòng)脈向左清掃N7和N9組淋巴結(jié)，使用鈦夾夾閉并離斷胃左血管。下拉胃，沿左肝向下打開(kāi)肝胃韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后對(duì)肝十二指腸韌帶進(jìn)行游離，對(duì)N12組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。沿著胃小彎側(cè)對(duì)胃周網(wǎng)膜組織進(jìn)行清掃，對(duì)N1和N3組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。在上腹正中位置做一個(gè)5 cm切口，置入切口保護(hù)器將胃提出切口外以完成食管空腸吻合，重建消化道，留置引流管，縫合切口。

1.2.2 完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù) 患者采取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。臍孔下方約1 cm處做一個(gè)1 cm的切口，建立CO2人工氣腹，確保壓力為12～14 mmHg，使用套管針（直徑為10 mm）進(jìn)行穿刺，置入腹腔鏡并對(duì)腹腔情況進(jìn)行全面探查，確定病灶的位置、大小及周?chē)闆r等。在右腋和左腋前線肋緣下2 cm位置分別置入1個(gè)套管針（直徑為5 mm）作牽引孔，在左側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm水平線位置置入1個(gè)套管針（直徑為5 mm）作為牽引孔，右側(cè)對(duì)稱(chēng)位置置入1個(gè)12 mm套管針作為主操作孔。提起大網(wǎng)膜并使用超聲刀切除結(jié)腸大網(wǎng)膜，剝離結(jié)腸系膜前葉，將腸系膜上靜脈充分暴露，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。將雙側(cè)胃網(wǎng)膜血管切斷，然后切除病灶，取出標(biāo)本放入保護(hù)袋內(nèi)送檢。使用直線切割吻合器將空腸離斷，在食管殘端左側(cè)做一個(gè)切口行空腸吻合，重建消化道，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。①術(shù)中情況：包括切口長(zhǎng)度、近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、食管空腸吻合時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、總手術(shù)時(shí)間和網(wǎng)膜切除程度；②術(shù)后情況：包括鎮(zhèn)痛時(shí)間、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)食物、首次進(jìn)食半流質(zhì)食物、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間；③并發(fā)癥：包括吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口漏出血、腹腔出血、切口感染、腸梗阻、肺部感染、惡心/嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

觀察組患者的切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組患者，遠(yuǎn)端切緣、食管空腸吻合時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較

觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的肛門(mén)首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)食物、首次進(jìn)食半流質(zhì)食物、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組和對(duì)照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為21.19%和28.76%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 兩組術(shù)中情況比較Table 1 Comparison of intraoperative situation between the two groups

表2 兩組術(shù)后情況比較 （d，±s）Table 2 Comparison of postoperative situation between the two groups （d，±s）

表2 兩組術(shù)后情況比較 （d，±s）Table 2 Comparison of postoperative situation between the two groups （d，±s）

組別 鎮(zhèn)痛時(shí)間 肛門(mén)首次排氣時(shí)間 首次進(jìn)食流質(zhì)食物 首次進(jìn)食半流質(zhì)食物 引流管拔除時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n =66） 2.08±1.13 3.18±1.24 5.02±1.63 7.71±1.55 8.67±1.88 10.57±7.43對(duì)照組（n =66） 2.81±0.97 3.30±1.35 5.19±1.77 7.83±1.62 8.85±1.95 10.79±8.23 t值 2.25 1.66 1.95 1.91 1.61 1.82 P值 0.038 0.095 0.054 0.068 0.180 0.076

表3 兩組并發(fā)癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)已逐漸成為臨床中治療胃癌的常規(guī)手術(shù)方式，傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)完成胃周血管離斷后在劍突下取切口行直視下消化道重建，而近年來(lái)出現(xiàn)的完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)在腹腔鏡下完成消化道重建，然后將切除的標(biāo)本在臍部切口取出，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中牽拉少，避免了術(shù)中過(guò)度牽拉殘胃和食管等組織而帶來(lái)的二次損傷時(shí)，更具備無(wú)瘤優(yōu)勢(shì)[6-7]。但完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)開(kāi)展較晚，這要求手術(shù)醫(yī)師需要具備嫻熟的腹腔鏡吻合技術(shù)。因此，為了提高手術(shù)安全性，降低風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)醫(yī)療中心還未將其作為治療胃癌的首選方法[8]。本研究對(duì)兩種微創(chuàng)全胃切除手術(shù)的手術(shù)效果進(jìn)行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

腹腔鏡輔助食管空腸吻合術(shù)中消化道重建在腹上區(qū)正中切口直視下完成，被認(rèn)為快速有效，而完全腹腔鏡食管空腸吻合術(shù)是在全腹腔鏡下完成，被認(rèn)為耗時(shí)且困難[9]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者的切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組患者，遠(yuǎn)端切緣、食管空腸吻合時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于隨著生活水平的提高，患者中多發(fā)肥胖患者，對(duì)于肥胖患者來(lái)說(shuō)其切口皮下脂肪層較厚，胸廓前后徑較大，行腹腔鏡輔助食管空腸吻合術(shù)則難度較大，術(shù)野顯露不清，操作視野相對(duì)較深，圓形吻合器釘砧座置入難度較大，進(jìn)而延長(zhǎng)了吻合時(shí)間[10]。而完全腹腔鏡下食管空腸吻合術(shù)難度并未有顯著影響，且完全腹腔鏡下手術(shù)由擴(kuò)大觀察孔繞臍取出切除標(biāo)本，切口美觀隱蔽，符合微創(chuàng)理念，因而較對(duì)照組患者來(lái)說(shuō)，觀察組患者的手術(shù)情況更具優(yōu)勢(shì)[11]。同時(shí)完全腹腔鏡下根治性全胃切除術(shù)中對(duì)患者所做輔助切口較小，由切口創(chuàng)傷而導(dǎo)致的疼痛較輕，縮短了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[12]。其次，本文研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為21.19%和28.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于觀察組患者所做輔助切口較小，患者應(yīng)激反應(yīng)影響小，也能夠有效減少切口感染的發(fā)生率。同時(shí)在全腹腔鏡下完成食管空腸吻合，視野清晰，解剖暴露實(shí)現(xiàn)骨骼化，無(wú)需將胃提出切口外以完成食管空腸吻合，極大地降低了腹腔出血和腹腔感染的發(fā)生率。因此，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較佳[13]。同時(shí)全腹腔鏡下操作，避免了因手術(shù)視野暴露不佳和吻合口牽拉過(guò)度而造成的吻合口撕裂出血，手術(shù)視野更清晰，能夠有效進(jìn)行近端空腸定位和腸系膜方向判斷等，手術(shù)效果較好[14]。

綜上所述，完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)較腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)治療胃癌患者術(shù)后疼痛時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，但食管空腸吻合時(shí)間略長(zhǎng)，造成總手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。