王飛，李芊蔚，周旖旎，吳立雙，呂梅，劉春英，樸蓮淑，吳琳琳，于慶功

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116001）

食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleedind，EVB）是肝硬化失代償期患者最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，死亡率高。肝硬化無(wú)靜脈曲張的患者1和3年后食管靜脈曲張的發(fā)生率為5.0%和28.0%，1和3年后進(jìn)展為重度靜脈曲張的發(fā)生率為12.0%和30.0%，出血的患者6周的死亡率為10.0%～20.0%[1]，EVB未行預(yù)防治療的患者后期再出血率約為60.0%[2]。近年來(lái)內(nèi)鏡下對(duì)EVB預(yù)防和治療已日漸成熟，內(nèi)鏡不僅成為明確EVB診斷的首選方法，同時(shí)也是急診止血和預(yù)防再出血的主要措施[3-4]。在消化道出血的急性期，急診內(nèi)鏡診療存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生需要嚴(yán)格把握內(nèi)鏡操作時(shí)機(jī)，從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。2016年1月-2017年9月本科急診應(yīng)用內(nèi)鏡靜脈斷流術(shù)（endoscopic selective varies devascularization，ESVD）治療45例EVB患者的，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2016年1月-2017年9月住院的45例EVB患者臨床資料，入組患者均為靜脈曲張破裂出血且均為急診行首次ESVD治療。其中，男29例，女16例，年齡42～83歲，平均69.3歲，包括乙肝后肝硬化22例，丙肝后肝硬化10例，酒精性肝硬化6例，自身免疫性肝硬化3例，不明原因的肝硬化4例；既往行脾切除、斷流術(shù)2例，胰頭導(dǎo)管源性良性腫瘤術(shù)后1例，原發(fā)性肝癌1例，伴有基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病、甲亢和房顫等）14例。食管胃靜脈曲張的分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)的LDRf分型[5]。所有患者均符合內(nèi)鏡治療指征，本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 治療器材

內(nèi)鏡及相關(guān)器械主要購(gòu)自日本富士公司，具體包括（Fuji，EG-600WR，日本），聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司），組織膠（Histoacryl，Spain），23G注射針（Boston）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓、急血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和血型等；給予質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)液和擴(kuò)容等治療，如血紅蛋白低于60 g/L，可給予急輸血。急診內(nèi)鏡下治療需在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行。

1.3.2 ESVD治療 主治醫(yī)生明確內(nèi)鏡診療指征并嚴(yán)格把握適應(yīng)證，所有內(nèi)鏡操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。治療術(shù)中患者采取仰臥位，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，在全麻氣管插管下完成內(nèi)鏡下治療。

ESVD手術(shù)操作過(guò)程：進(jìn)鏡后迅速清理消化道腔內(nèi)積血，仔細(xì)尋找出血部位；①首先處理出血部位，之后找到胃底的靜脈來(lái)源支；②出針穿刺見(jiàn)回血后，給予聚桂醇（根據(jù)血管的粗細(xì)給予3.0～10.0 ml）+組織膠（0.5～1.0 ml）+空氣（1.0 ml）+生理鹽水（1.0～2.0 ml）注射阻斷血流；③采取小劑量多點(diǎn)注射，即選多處曲張靜脈，反復(fù)注射，見(jiàn)出血破口組織膠溢出，退鏡觀察食管靜脈曲張，如仍明顯曲張，可于曲張?zhí)幾⑸渚酃鸫贾委煛?/p>

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食水24 h，繼續(xù)給予藥物治療，24 h后逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食粗糙、刺激性食物，保持排便通暢、避免咳嗽、嘔吐及劇烈活動(dòng)等，密切觀察生命體征及腹部、排便情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①止血成功：治療后鏡下無(wú)活動(dòng)性出血，治療后無(wú)嘔血發(fā)生，排便轉(zhuǎn)黃；②食管靜脈曲張的判定：食管靜脈曲張完全或基本消失；③胃底靜脈曲張的判定：顯效為胃底靜脈曲張縮小＞50.0%；有效為胃底靜脈曲張縮小＜50.0%；無(wú)效為靜脈曲張情況未改善。

1.5 隨訪

首次治療1個(gè)月后進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，靜脈曲張未達(dá)到根除或潰瘍完全愈合的患者，根據(jù)靜脈曲張的具體情況進(jìn)行第2次和第3次治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。隨訪時(shí)間截至2017年10月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病情評(píng)估

內(nèi)鏡下得以證實(shí)入組患者均為活動(dòng)性出血，其中無(wú)食管靜脈曲張8例，輕度食管靜脈曲張9例，中重度食管靜脈曲張28例，胃底靜脈曲張43例，術(shù)中噴射性出血17例，靜脈表面有血栓頭12例。入院時(shí)肝功能Child-Pugh分級(jí)ChildA級(jí)30例，Child B級(jí)13例，Child C級(jí)2例。血壓＜90/60 mmHg 5例，經(jīng)術(shù)前積極藥物治療及輸血等，均基本達(dá)到麻醉術(shù)前要求。

對(duì)比術(shù)前術(shù)后患者肝腎功能和凝血功能情況，提示在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行急診ESVD治療對(duì)肝腎功能和凝血功能等指標(biāo)影響不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表。

2.2 治療效果

45例患者均成功完成急診ESVD治療，ESVD治療次數(shù)73次，急診內(nèi)鏡治療的成功率97.8%（44/45），1例未成功為術(shù)中出血量很大、速度快，消化道管腔內(nèi)大量血凝塊形成，無(wú)法獲取內(nèi)鏡下清晰的治療視野，尋找出血灶失敗，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。

附表 術(shù)前術(shù)后肝腎功能和凝血功能檢測(cè)結(jié)果的比較 （±s）Attached table Comparison of liver function，renal function and coagulation before and after operation （±s）

附表 術(shù)前術(shù)后肝腎功能和凝血功能檢測(cè)結(jié)果的比較 （±s）Attached table Comparison of liver function，renal function and coagulation before and after operation （±s）

時(shí)間 總膽紅素/（μmol/L） 白蛋白/（g/L） 尿素氮/（mmol/L） 凝血像/s術(shù)前 32.85±48.28 27.54±6.14 6.57±2.71 17.31±2.63術(shù)后 34.57±39.15 26.71±4.51 6.20±2.52 17.04±3.00 t值 0.02 1.44 0.20 0.16 P值 0.651 0.553 0.566 0.786

ESVD治療后靜脈曲張有效率97.8%（44/45），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，食管靜脈曲張完全或基本消失19例，減輕25例；胃底靜脈曲張縮小＞50.0%的16例，胃底靜脈曲張縮?。?0.0%的28例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

5例患者術(shù)后遲發(fā)性出血，再出血的發(fā)生率11.1%（5/45），2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺內(nèi)感染，呼吸衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率4.4%（2/45）。

2.4 隨訪結(jié)果

所有患者均納入隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間5個(gè)月。隨訪期間，43例患者健康生存；5例患者術(shù)再次行ESVD止血。隨訪期間2例患者發(fā)生死亡，死亡患者均為術(shù)后出現(xiàn)肺內(nèi)感染，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。死亡患者術(shù)后復(fù)查胸部CT結(jié)果見(jiàn)附圖。

附圖 術(shù)后復(fù)查胸部CT結(jié)果（死亡患者）Attached fig. Results of chest CT review（Died patients）

3 討論

目前食管胃靜脈曲張的治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔兩囊管壓迫止血、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt，TIPS）以及外科手術(shù)[6-11]。藥物治療是臨床醫(yī)師最容易掌握的方法，但其作用有限。三腔兩囊管壓迫止血可使80.0%～90.0%的出血得到有效地控制，但解除壓迫后再出血的發(fā)生率達(dá)50.0%[12]。TIPS存在發(fā)生分流道再狹窄閉塞導(dǎo)致肝功能損傷，從而誘發(fā)肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)[13]。外科手術(shù)僅作為藥物及內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療方法，但急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加了術(shù)后門(mén)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用抗凝血藥物會(huì)增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（endoscopic injection sclerosis，EIS）及鉗夾法或組織粘合劑注射治療胃靜脈曲張[16-18]。

ESVD是臨床逐漸開(kāi)展的內(nèi)鏡技術(shù)，其原理是首先必須“溯源”：找到主干血管的來(lái)源支；隨后“清流”：用組織粘合劑在其（胃底及賁門(mén)）來(lái)源支進(jìn)行封堵，之后小劑量逐步填塞至流出道，食管曲張靜脈自然會(huì)慢慢塌陷，再補(bǔ)充注射聚桂醇硬化，最終達(dá)到曲張靜脈消失的目的[19]。胃底靜脈曲張由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，治療時(shí)可能會(huì)發(fā)生危及生命的異位栓塞。BHAT等[20]在超聲引導(dǎo)下經(jīng)食管穿刺行彈簧圈聯(lián)合組織粘合劑注射治療，對(duì)活動(dòng)性出血的止血及胃底靜脈曲張的治療安全有效，能顯著減少組織膠用量，同時(shí)顯著降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中未發(fā)生異位栓塞，與術(shù)前完善增強(qiáng)CT及門(mén)脈靜脈血管成像充分了解靜脈走形有關(guān)，明確是否存在分流的前提下進(jìn)行診療，極大地減少了異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究表明，20.0%～50.0%肝硬化患者在隨訪期間會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂出血[21]。本研究術(shù)后再出血患者5例。分析再出血的原因：①治療時(shí)大量血塊無(wú)法完全清理從而影響內(nèi)鏡視野，存在遺漏的出血點(diǎn)；或用藥劑量未能將曲張靜脈完全封堵，未能有效地形成血栓和疤痕；②脫膠后潰瘍面較大，殘留血管出血；③術(shù)后患者未按醫(yī)囑服用藥物和相關(guān)治療。

本研究中死亡病例2例，1例患者在術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、胸悶、咳嗽，術(shù)后第5天出現(xiàn)持續(xù)高熱，胸部CT提示肺內(nèi)感染，術(shù)后第13天死亡；1例患者術(shù)后嘔吐，術(shù)后第8天再次出血，出現(xiàn)呼吸困難，胸部CT提示肺內(nèi)感染，術(shù)后第19天死亡；2例患者胸部CT提示肺內(nèi)感染導(dǎo)致死亡可能性大。

急診內(nèi)鏡是明確出血原因的首選方法。完善內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備可以有效地提高止血成功率、病因檢出率、降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生[22]。急診內(nèi)鏡治療操作風(fēng)險(xiǎn)及操作難度較擇期治療的患者明顯增加；操作過(guò)程中反復(fù)進(jìn)鏡或患者本身耐受性差，可導(dǎo)致惡心、嘔吐，腹壓增高，加重出血或誘發(fā)再次出血。此外急性上消化道出血，特別是出血量較大，同時(shí)合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，內(nèi)鏡治療的危險(xiǎn)性也大大增加，術(shù)中極易出現(xiàn)失血性休克、多臟器功能衰竭、心腦血管意外，甚至導(dǎo)致死亡[23]。本研究為減少上述情況的發(fā)生，故選擇在麻醉狀態(tài)下完成。觀察患者術(shù)前及術(shù)后生命體征及化驗(yàn)指標(biāo)（肝腎功、凝血像）的對(duì)比，麻醉下完成急診治療對(duì)患者的生命體征無(wú)明顯影響。

對(duì)于急診ESVD治療，筆者認(rèn)為嚴(yán)格把握手術(shù)指證，做好術(shù)前病情評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，掌控好手術(shù)時(shí)機(jī)，在多學(xué)科的大力配合下，可以達(dá)到治療上消化道靜脈曲張破裂出血的目的。