張楠楠，侯東男

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，結(jié)腸鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病診斷和治療中應(yīng)用越來越廣泛，但腸鏡檢查時(shí)腸系膜充氣、牽拉常常給患者帶來難以忍受的疼痛，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)心律失常[1]。目前麻醉下行腸鏡檢查已被患者接受，阿片類藥物也被廣泛應(yīng)用于無痛內(nèi)鏡檢查中。羥考酮是μ、κ雙受體激動(dòng)劑，是強(qiáng)效半合成阿片類藥物，對(duì)內(nèi)臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于其他阿片類藥物，對(duì)呼吸抑制程度較目前常用的阿片類藥物輕[2]。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用羥考酮、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛分別復(fù)合丙泊酚用于結(jié)腸鏡下息肉電切術(shù)的患者，對(duì)比其鎮(zhèn)痛效果及副作用，探討其用于無痛結(jié)腸鏡檢查的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽定知情同意書，選擇本院2017年1月-2017年4月行無痛腸鏡患者400例，年齡28～67歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)，所有患者均無嚴(yán)重的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及暈車病史，患者術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜藥、止吐藥物及抗瘙癢藥物。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組

患者隨機(jī)分為4組，羥考酮組（O組）、芬太尼組（F組）、舒芬太尼組（S組）、地佐辛組（D組），每組100例。所有實(shí)驗(yàn)藥物均由不參加臨床觀察的醫(yī)務(wù)人員用生理鹽水稀釋至10 ml，濃度分別為羥考酮500μg/ml、芬太尼5μg/ml、舒芬太尼1μg/ml、地佐辛1 mg/ml?；颊咝袡z查前5 min由護(hù)士給予實(shí)驗(yàn)藥物0.1 ml/kg（即：O組50.0μg/kg；F組0.5μg/kg；S組0.1μg/kg；D組100.0μg/kg）。4組患者性別、年齡、體重、檢查時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均順利完成檢查及治療，患者均無術(shù)中知曉。

1.3 麻醉方法

患者術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，禁飲、禁食8 h。進(jìn)入內(nèi)鏡檢查室后開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，連接心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。患者給予實(shí)驗(yàn)藥物后5 min靜脈緩慢推注丙泊酚2 mg/kg。待患者意識(shí)消失、睫毛反射消失后即可行操作檢查，同時(shí)4組患者均恒速泵入丙泊酚4 mg/（kg·h）維持麻醉，如有體動(dòng)影響檢查操作則追加丙泊酚1 mg/kg，如果術(shù)中HR＜50次/min，給予阿托品0.3 mg；MAP＜60 mmHg時(shí)給予去甲腎上腺素4μg等處理。術(shù)中SpO2下降低于90%時(shí)，立即托下頜或行面罩加壓通氣，當(dāng)息肉切除后腸鏡退至直腸時(shí)停止給藥。所有患者檢查結(jié)束后送至恢復(fù)室，待意識(shí)完全恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，步態(tài)正常后在成人陪同下離開。

表1 各組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general clinical date in the four groups

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 OAA/S評(píng)分法 5分：對(duì)正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)靈敏；4分：對(duì)正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)遲鈍；3分：大聲或重復(fù)叫姓名才有反應(yīng)，睫毛反射存在；2分：睫毛反射消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；1分：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。其中4.0～5.0分為鎮(zhèn)靜不足，2.0～3.0分為鎮(zhèn)靜適中，1.0分為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.2 術(shù)中肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1級(jí)，無肢體活動(dòng)或肢體輕微活動(dòng)但不影響檢查操作；2級(jí)，肢體活動(dòng)幅度較大，影響檢查操作。

1.4.3 疼痛程度評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度。0分為無痛，1.0～2.0分偶有輕微疼痛，3.0～4.0分常有輕微疼痛，5.0～6.0分偶有明顯疼痛但可以忍受，7.0～8.0分常有明顯疼痛尚可忍受，9.0～10.0分疼痛難以忍受。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T0）、腸鏡進(jìn)入肛門時(shí)（T1）、腸鏡經(jīng)過肝曲時(shí)（T2）、腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)（T3）、息肉電切時(shí)（T4）的SpO2、HR、MAP；記錄患者術(shù)中的體動(dòng)例數(shù)、蘇醒時(shí)間、惡心嘔吐、頭暈頭痛及腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。應(yīng)用OAA/S評(píng)分法評(píng)估術(shù)中鎮(zhèn)靜程度，小于3分可行檢查。觀察患者蘇醒后VAS評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以樣本率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

各組患者血流動(dòng)力學(xué)比較見表2。

2.1.1 MAP比較 T1時(shí)所有患者較T0時(shí)均明顯下降（P＜0.05）；T2、T3、T4時(shí) O 組、F 組、S組較 T1時(shí)無明顯變化（P＞0.05），D 組較 T1時(shí)明顯升高（P＜0.05）。2.1.2 HR比較 T1時(shí)所有患者較T0時(shí)均明顯下降（P＜0.05）；T2時(shí)O組、F組、S組較T1時(shí)無明顯變化（P＞0.05），D 組較 T1時(shí)明顯升高（P＜0.05）；T3時(shí)F組、S組、D組較T1時(shí)明顯降低（P＜0.05）；T4時(shí)O組、F組、S組較T1時(shí)無明顯變化（P＞0.05），D組較 T1時(shí)明顯升高（P＜0.05）。

2.1.3 SpO2比較 所有患者各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)比較

患者體動(dòng)例數(shù)，D組較其他組明顯升高，O組分別與F組和S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；呼吸抑制例數(shù)，F(xiàn)組、S組較其他組均有明顯升高；蘇醒時(shí)間，4組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)，O組明顯低于其他3組；VAS評(píng)分，O組、F組、S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組明顯高于其他組。見表3。

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)生命體征變化比較 （±s）Table 2 Comparison of vital sign at different time points in the four groups （±s）

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)生命體征變化比較 （±s）Table 2 Comparison of vital sign at different time points in the four groups （±s）

注：1）組內(nèi)與T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）組內(nèi)與T1時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 T0 T1 T3 T4 MAP/mmHg O 組（n =100） 91.5±6.8 78.3±8.71） 78.7±8.21） 79.5±8.41） 76.2±8.31）F組（n =100） 87.3±7.2 76.0±9.21） 79.6±9.01） 78.7±8.61） 78.5±8.51）S組（n =100） 92.8±6.9 80.1±7.91） 81.9±7.41） 81.7±7.51） 78.1±7.21）D 組（n =100） 92.1±9.8 74.2±8.41） 83.2±8.92） 84.9±8.71）2） 83.6±8.41）2）HR/（次 /min）O組（n =100） 74.7±6.3 63.4±4.91） 64.3±4.4 62.9±4.11） 64.7±4.31）F組（n =100） 77.6±5.2 69.0±5.91） 69.3±5.7 65.4±7.21）2） 64.5±6.81）S組（n =100） 78.4±6.1 70.8±4.71） 71.6±4.4 66.2±6.71）2） 71.1±4.5 D 組（n =100） 74.8±6.2 72.6±5.01） 76.1±4.32） 58.1±6.21）2） 73.9±5.32）SpO2/%O 組（n =100） 99.1±0.6 99.7±0.3 97.6±1.3 97.2±1.2 98.5±1.1 F 組（n =100） 98.5±1.0 98.9±0.8 94.8±2.1 93.9±2.8 96.4±1.9 S組（n =100） 98.7±0.5 98.5±1.3 93.8±1.9 94.7±2.5 95.4±1.4 D 組（n =100） 98.9±0.7 98.6±1.3 97.7±1.8 96.8±1.6 97.1±1.4 T2

表3 4組患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)比較Table 3 Comparison of perioperative adverse reactions in the four groups

3 討論

腸鏡檢查及息肉切除時(shí)，由于操作時(shí)間長、鏡子對(duì)腸道的刺激，尤其是在經(jīng)過結(jié)腸肝曲及脾曲時(shí)對(duì)腸系膜牽拉以及腸道內(nèi)充氣導(dǎo)致腸內(nèi)壓增高，造成患者難以忍受的疼痛，甚至誘發(fā)迷走反射引起心跳驟停[1，3]。隨著舒適化醫(yī)療的不斷開展，無痛腸鏡檢查逐漸被廣大患者所接受。丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、麻醉深度易控制及無蓄積等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種無痛診療中[4]。但其鎮(zhèn)痛效果弱，對(duì)呼吸、循環(huán)有一定抑制作用并隨著劑量增加而增強(qiáng)，需要與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)麻醉效果，減少丙泊酚用量[5]。

鹽酸羥考酮是半合成阿片類受體激動(dòng)劑，不但具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)咳等作用，還可以激動(dòng)μ受體和κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他阿片類藥物，而呼吸抑制、免疫抑制、成癮性均較其他阿片類藥物輕[6-9]。有研究表明羥考酮與阿片類藥物的劑量比為，羥考酮∶芬太尼∶舒芬太尼=100∶1∶0.1[10]；而地佐辛的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，約是芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的1/100倍。因此，本文中選擇藥物濃度羥考酮50.0μg/kg、芬太尼0.5μg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg、地佐辛100.0μg/kg。

本研究中，所有患者T1時(shí)MAP均較T0明顯下降，考慮與丙泊酚對(duì)循環(huán)的抑制以及推注速度有關(guān)；O組、F組、S組患者檢查過程中MAP均較平穩(wěn)，與T1時(shí)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組患者行腸鏡檢查，MAP 于 T2、T3、T4時(shí)較 T1時(shí)均有升高（P＜0.05），考慮與鎮(zhèn)痛不足有一定關(guān)系。所有患者T3時(shí)HR較T0時(shí)均有下降（P＜0.05），考慮與內(nèi)鏡到達(dá)回盲部引起相關(guān)迷走神經(jīng)反射有關(guān)，但O組、F組、S組T3時(shí)較T0時(shí)HR下降幅度較少；D組患者HR于T2時(shí)與T1時(shí)比較有升高（P＜0.05），T3時(shí)與T1時(shí)比較明顯降低（P＜0.05），結(jié)合MAP分析T2時(shí)HR升高考慮與鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。SpO2各組組內(nèi)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但S組、F組T2、T3時(shí)均有下降，考慮與阿片類藥物呼吸抑制相關(guān)，O組、D組T2、T3時(shí)略有下降，下降幅度明顯低于S組、F組。不良反應(yīng)方面，患者體動(dòng)例數(shù)D組較其他組明顯升高，O組與F組、S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；呼吸抑制例數(shù)F組、S組較其他組均有明顯升高，考慮與阿片類藥物的呼吸抑制作用有明顯相關(guān)性；蘇醒時(shí)間4組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)O組明顯低于其他3組；VAS評(píng)分O組、F組、S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組明顯高于其他組。

本實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格遵守隨機(jī)、雙盲原則，盡量避免主觀因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

綜上所述，鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚在無痛腸鏡檢查及治療中，與舒芬太尼、芬太尼、地佐辛比較可取得同樣效果，所有患者均可耐受檢查，安全可行，醫(yī)生與患者均比較滿意，但地佐辛組患者檢查過程中血流動(dòng)力學(xué)較其他3組患者波動(dòng)較大，出現(xiàn)了鎮(zhèn)痛不足、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯升高。呼吸抑制及術(shù)后副反應(yīng)羥考酮組較其他3組明顯降低，提高了患者術(shù)后滿意度。但本實(shí)驗(yàn)中羥考酮組仍有呼吸抑制情況存在，出于多方面考慮，本實(shí)驗(yàn)未設(shè)立單純丙泊酚實(shí)驗(yàn)組，不能確定O組患者呼吸抑制情況是否由于靜脈推注羥考酮引起，在使用羥考酮時(shí)仍要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀況，備好搶救設(shè)備及物品。