袁勝超，譚志超，杜以寬，林馥純

（廣東省東莞市中醫(yī)院 骨二科，廣東 東莞 523000）

肩袖是肩部力量最為集中的地方，對盂肱關節(jié)起到穩(wěn)定、支撐的作用，尤其在肩關節(jié)頻繁外展運動時，肩袖因摩擦、擠壓而極易受到損傷，引發(fā)肌腱斷裂或者無菌性炎癥改變，稱為肩袖損傷[1-4]。肩袖損傷的修復手術先后由切開手術修復、小切口修復，發(fā)展到目前全肩關節(jié)鏡下修復肩袖，且取得良好的療效[5]。鏡下修復肩袖的優(yōu)點有：損傷小、肩關節(jié)功能恢復快等特點，尤其在保護三角肌方面具有獨到的優(yōu)勢[6-7]。目前COFIELD等[8]報道并定義肩袖小撕裂為撕裂前后徑＜1 cm，中度撕裂為1～3 cm，大撕裂為3～5 cm、巨大撕裂為≥5 cm。本文通過回顧性研究應用由深至淺縫合技術治療小肩袖損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2016年6月應用肩關節(jié)鏡下由深至淺縫合技術治療33例小肩袖撕裂患者。本組患者全部為岡上肌肌腱撕裂（肩袖撕裂范圍＜1 cm）。至少術后第1、2、3、6和12個月復查1次，截至時間為術后第12個月。其中，男14例，女19例，年齡38～75歲，平均57.2歲，22例為慣用手側肩關節(jié)，11例為非慣用手側肩關節(jié)。手術前平均肩關節(jié)癥狀持續(xù)1～18個月，平均8.6個月。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉 采用臂叢麻聯(lián)合氣管插管全麻醉，常規(guī)收縮壓控制在90～100 mmHg。

1.2.2 體位與手術入路 常規(guī)采用沙灘椅位，常規(guī)手術入路為：后側入路、前側入路、外側入路、前外側入路，個別病例輔加后外側入路。

1.2.3 手術步驟 先行盂肱關節(jié)腔檢查，對伴發(fā)的病損（盂唇損傷、肱二頭肌長頭腱損傷等）做對應處理。肩峰下間隙鏡下探查肩袖撕裂的位置及大小。肩峰下減壓后，前外側入路置入1枚Smithnephew公司的4.5 mm直徑帶雙線的鈦金屬錨釘。

1.2.4 由深至淺縫合技術的應用 右肩常規(guī)岡上肌腱裂口及骨床新鮮化后，置入錨釘，在體外直接使用錨釘上自帶的肌腱縫線穿過縫合鉤子，順著縫線直達肌腱裂口的深層（附圖A），由肌腱深層至淺層穿肌腱（附圖B），注意持線器夾持穿過縫合鉤子的近端縫線一側（附圖C），縫合鉤子由肌腱淺層往深層退出（附圖D），至完全由縫線的遠端退出體外，鏡下持線器夾持縫線，打結完成縫合（附圖E）。

附圖 由深至淺縫合技術在關節(jié)鏡下的具體操作（右肩）Attached fig. The specific operation in the suture technique from the deep to shallow of arthroscopic rotator cuff repair（Right shoulder）

1.3 術后康復鍛煉和評估

1.3.1 術后康復鍛煉 術后給予患肩外展抱枕護具制動，保護固定，術后第1天，指導患者行被動患肩前屈、外旋鍛煉。手術后6～8周，逐漸行主動肩關節(jié)活動鍛煉。手術后第3個月開始進行肌力鍛煉。術后第6個月基本恢復無限制的活動。

1.3.2 術后評估 評估患者術前和術后1年隨訪時的肩關節(jié)功能，所有患者采用Constant評分系統(tǒng)、美國加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)（University of California at LosAngeles，UCLA）和美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（American shoulder and elbow surgery，ASES）進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

Constant評分從術前的（65.84±8.00）分增加至術后1年隨訪時的（84.73±6.24）分；UCLA肩關節(jié)評分從術前的（17.63±3.11）分增加至末次隨訪時的（32.40±1.97）分；ASES評分從術前的（78.80±7.02）分增加至末次隨訪時的（93.93±5.66）分；術前、術后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見附表。

附表 肩關節(jié)術前及術后的評分比較 （n =33，分，±s）Attached table Comparison of scores between pre-operation and post-operation （n =33，score，±s）

附表 肩關節(jié)術前及術后的評分比較 （n =33，分，±s）Attached table Comparison of scores between pre-operation and post-operation （n =33，score，±s）

時間 Constant評分 UCLA評分 ASES評分術前 65.84±8.00 17.63±3.11 78.80±7.02術后1年 84.73±6.24 32.40±1.97 93.93±5.66 t值 -15.14 -22.59 -11.93 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

肩袖撕裂損傷是骨科常見病，最常見的癥狀為肩關節(jié)疼痛和力弱。其多繼發(fā)于長期慢性的過頭運動、或快速的肩部運動，這些容易導致肩袖撕裂[9]。有研究表明，小的肩袖撕裂可能會逐步發(fā)展成大的肩袖撕裂。若不重視會繼發(fā)多種病變，如肩關節(jié)骨關節(jié)炎，肩袖關節(jié)病等[10]。通過大量臨床研究結果證明對于中小型肩袖撕裂，單排和雙排固定修復肩袖，術后再撕裂等指標差異無統(tǒng)計學意義；另有報道單排修復術后再撕裂率較雙排高，但并無統(tǒng)計學意義[11-14]。同時有研究則認為縫線橋技術可能比單排技術會產生更多的負面結果[15-18]。對于中小型肩袖損傷的關節(jié)鏡治療建議以單排固定為主，不僅減少手術時間，而且減少患者費用。

肩袖肌腱單排縫合的方法一般是由滑囊側往關節(jié)側進行，依次完成穿肌腱、過線和縫合等步驟。該方法一般先由縫合鉤帶著PDS線（聚丙烯酰胺酸絲線）穿過肌腱（由淺層至深層），在肌腱深層的裂口處抽出PDS線及置入錨釘上自帶的縫線，PDS線套住縫線后再回穿肌腱，錨釘上的縫線打結，完成縫合?；蛘呤褂么翗專杉‰斓臏\層穿肌腱，在裂口的深層夾持錨釘上自帶的縫合線，回穿肌腱，完成打結縫合?？偟膩碚f，該類由淺至深的穿肌腱縫合技術的優(yōu)點在于：肩峰下間隙有較大的空間，肌腱淺層的進針點易于把握，但裂口處肌腱深層的出針點難以控制，往往會出現(xiàn)拐彎困難，反復操作損傷肌腱，鉤子過深損傷骨床，甚至器械斷裂等。其原因在于關節(jié)鏡自帶30°或70°的視覺角度，縫合鉤子或戳槍自帶一定角度的彎度，這些大大增加關節(jié)鏡下完成穿肌腱縫合的難度，對于中大型肩袖肌腱損傷相對較易而對小肩袖損傷相對較難，需較長時間的學習及實踐。

本文提出的由深至淺縫合技術，在體外直接使用錨釘上自帶的肌腱縫線穿過縫合鉤子（記住縫線穿過縫合鉤孔眼的方向，以便區(qū)別穿過孔眼的縫線的近端的一側），順著縫線直達肌腱裂口的深層，入針點相對較好把握，由肌腱深層往淺層穿肌腱后，注意持線器夾持穿過縫合鉤子的近端縫線一側，縫合鉤子由肌腱淺層往深層退出，至完全由縫線的遠端退出體外，鏡下持線器夾持縫線，打結完成縫合。該技術對于小肩袖損傷尤其適合，優(yōu)勢是：小肩袖損傷的裂口相對小而深，縫合鉤子順著肌腱線能直達裂口深層處，肌腱深層的入針點極易把握，穿出肌腱淺層后由于肩峰下間隙較大，找到出針處較易，一次性穿線縫合成功率較高，減少反復操作，不易引起醫(yī)源性的肌腱損傷，不損傷骨床，大大降低手術難度及減少手術時間。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下單枚錨釘雙線縫合固定修復小肩袖撕裂能明顯提高患者的肩關節(jié)評分。由深至淺縫合技術對全鏡下小肩袖損傷縫合簡便、易行，無須特殊器械，費用低廉，適用于基層醫(yī)院推廣應用。