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        1例典型胰島素瘤的診療和隨訪

        2018-07-31 08:22:50王育璠
        腫瘤影像學(xué) 2018年3期
        關(guān)鍵詞:胰島素瘤本例內(nèi)分泌

        方 芳,康 玫,王育璠

        1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科,上海201620;

        2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床研究中心,上海201620

        胰島素瘤(insulinoma)屬于功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,臨床相對(duì)少見。美國梅奧診所一項(xiàng)為期60年的觀察性研究[1]及后期患者系列研究[2]顯示,胰島素瘤的發(fā)病率為0.4/10萬人年。本研究回顧1例典型胰島素瘤患者的完整診療過程,以提高對(duì)此類疾病的早期識(shí)別及規(guī)范診治。

        1 資料和方法

        患者,女性,39歲。3年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性出汗、心悸伴饑餓感,多于晨起發(fā)生,進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。近期癥狀加重,出現(xiàn)意識(shí)模糊,每次持續(xù)2~3 h,隨后逐漸轉(zhuǎn)醒,醒后周身大汗,1~2個(gè)月發(fā)生1次。曾于非發(fā)作時(shí)外院測(cè)空腹血糖<3.0 mmol/L(正常值:3.9~6.1 mmol/L)。近2年體質(zhì)量上升5 kg,但查體無特殊所見。輔助檢查血常規(guī)、生化、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、性激素指標(biāo)、生長(zhǎng)激素、甲狀旁腺素均正常。糖化血紅蛋白 4.90%(正常值:6%~7%)。延長(zhǎng)口服糖耐量試驗(yàn)在第4和第5小時(shí)出現(xiàn)低血糖,計(jì)算胰島素釋放指數(shù)[胰島素(μU/mL)、血糖(mg/dL)分別為0.216和0.447](表1)。3 d連續(xù)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),血糖≤3.9 mmol/L及2.8 mmol/L的時(shí)間分別為18.1 h(占監(jiān)測(cè)時(shí)間段的26%)和8.5 h(占監(jiān)測(cè)時(shí)間段的12%)(圖1)。胰腺增強(qiáng)CT提示胰體近胰頸部異常信號(hào)結(jié)節(jié)(10 mm)(圖2)。垂體增強(qiáng)MRI未見異常。

        表1 術(shù)前延長(zhǎng)口服糖耐量試驗(yàn)

        圖1 術(shù)前動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)圖譜

        圖2 胰腺增強(qiáng)CT箭頭所指為胰島素瘤

        臨床考慮“胰島素瘤”,患者于2017年 1月5日在全身麻醉下行胰腺根治性大部切除術(shù)。術(shù)中肉眼見胰腺體部(腸系膜上動(dòng)脈左側(cè))實(shí)性腫瘤,大小10 mm×10 mm,質(zhì)稍韌,包膜完整,界限清,表面呈結(jié)節(jié)狀。病理鏡檢:腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀、腺泡狀,細(xì)胞大小一致,核圓形,核分裂罕見(<2個(gè)/10 HPF)。病理診斷:(部分胰腺)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,G1級(jí),腫瘤長(zhǎng)徑約0.9 cm,切緣未見腫瘤成分。術(shù)后(住院期間)監(jiān)測(cè)血糖均在正常范圍內(nèi),后出院。2018年1月(術(shù)后第13個(gè)月)來我院復(fù)診。自訴術(shù)后至復(fù)診期間未再發(fā)生低血糖癥狀,自測(cè)末梢血糖均在正常范圍內(nèi),體質(zhì)量下降12 kg,復(fù)診時(shí)糖化血紅蛋白為5.6%。延長(zhǎng)口服糖耐量試驗(yàn)未再發(fā)現(xiàn)低血糖(表2)。3 d連續(xù)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)提示血糖≤3.9 mmol/L的時(shí)間為0.25 h,未出現(xiàn)血糖≤2.8 mmol/L(圖3)。

        表2 術(shù)后延長(zhǎng)口服糖耐量試驗(yàn)

        圖3 術(shù)后動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)圖譜

        2 討 論

        本例患者主要表現(xiàn)為空腹低血糖癥,起病隱匿,進(jìn)行性加重;結(jié)合患者低血糖發(fā)作時(shí)胰島素釋放指數(shù)>0.3,胰腺影像學(xué)發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)結(jié)節(jié),故臨床診斷為胰島素瘤。術(shù)后病理為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,手術(shù)切除病灶,術(shù)后隨訪過程中未再發(fā)生低血糖。

        胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤總發(fā)生率較低(占胰腺腫瘤<3%),其中功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生率更低(占胰腺內(nèi)分泌腫瘤10%~40%)[3],包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤和生長(zhǎng)抑素瘤等。胰島素瘤由于瘤體分泌過量胰島素,臨床上以反復(fù)低血糖發(fā)作為特征。本病大多為腺瘤[4],少數(shù)為β細(xì)胞增生及癌,極少數(shù)可伴有其他內(nèi)分泌腺體病變(如多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征1型)。本例患者為單發(fā)腺瘤,實(shí)施手術(shù)切除后治愈。

        胰島素瘤的診斷思路包括3個(gè)部分。

        (1)確立低血糖癥是否存在Wipple三聯(lián)征:① 空腹和運(yùn)動(dòng)促使低血糖癥發(fā)作;② 發(fā)作時(shí)血漿葡萄糖<2.8 mmol/L;③ 供糖后低血糖癥狀迅速緩解。本例患者根據(jù)術(shù)前動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,提示≤2.8 mmol/L時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的12%,往往出現(xiàn)在夜間及清晨;結(jié)合患者既往病史及延長(zhǎng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中靜脈血漿葡萄糖的測(cè)定結(jié)果,故低血糖癥診斷確立。

        (2)有高胰島素分泌的證據(jù):正常人胰島素釋放指數(shù)(胰島素/血糖比值)<0.3,而胰島素瘤患者往往>0.4。本例患者在延長(zhǎng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中,當(dāng)血糖為1.68 mmol/L時(shí),血漿胰島素為94.6 pmol/L,計(jì)算得到胰島素釋放指數(shù)>0.4,故確立本患者存在胰島素不適當(dāng)?shù)淖灾鞣置凇?/p>

        (3)定位診斷:常規(guī)定位診斷依靠胰腺B超、超聲內(nèi)鏡[5]、CT或MRI[6]。對(duì)于診斷困難的患者,還可以選用選擇性腹腔動(dòng)脈血管造影[7]以及經(jīng)皮肝門靜脈穿刺插管做胰腺分段取血測(cè)定胰島素。功能成像由于具有無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),為定位困難的胰島素瘤提供了較好的臨床手段。例如,靶向生長(zhǎng)抑素受體PET[8]對(duì)評(píng)價(jià)生長(zhǎng)抑素受體在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的表達(dá)狀態(tài)、及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤較敏感;胰島素瘤細(xì)胞胰高血糖素樣多肽-1受體(glucagon-like peptide-1 receptor,GLP-1R)的表達(dá)較高,采用SPECT/CT探測(cè)標(biāo)記GLP-1R的示蹤劑較傳統(tǒng)影像學(xué)更加敏感[9]。

        本例患者為典型胰島素瘤,臨床診斷并不困難。診斷明確后,需進(jìn)一步排查其他內(nèi)分泌腺體疾病及家族史。胰島素瘤是多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征1型的主要成分,故需排查甲狀旁腺、垂體及其他腺體病變。本例患者目前無相關(guān)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室證據(jù),故目前不考慮多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征。但考慮到多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征累及的腺體可先后發(fā)病,故需長(zhǎng)程隨訪。

        手術(shù)切除胰島素瘤是首選治療。對(duì)于不適合或拒絕手術(shù)、手術(shù)無法切除的轉(zhuǎn)移性病灶或遺漏的病灶,應(yīng)考慮內(nèi)科保守治療。保守治療的藥物包括二氮嗪(注意水腫和多毛癥的不良反應(yīng))、奧曲肽和蘭瑞肽;此外,少數(shù)難治性或轉(zhuǎn)移性胰島素瘤可以使用維拉帕米[10]、苯妥英[11]或依維莫司[12]。

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