黃 樞，閆建平，胡維茜，楊曉岑

中國(guó)人民解放軍第174醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 廈門(mén)361004

對(duì)于部分不能進(jìn)行手術(shù)治療的肺癌患者，激光消融技術(shù)無(wú)疑是一種新的選擇［1］。激光消融技術(shù)是微創(chuàng)性治療腫瘤的方法之一，近10年來(lái)發(fā)展迅速，其將光能轉(zhuǎn)化為熱能，從而對(duì)組織進(jìn)行消融［2］。臨床上，激光常用于肝臟、甲狀腺、前列腺等器官病變的消融治療［3-8］。本研究旨在對(duì)豬肺組織激光消融的并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

健康廣西巴馬小香豬3只，雌性，6個(gè)月齡，體質(zhì)量42.50～60.00 kg，平均（50.75±10.22）kg，均由中國(guó)人民解放軍第174醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，隨機(jī)編號(hào)。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器

采用意大利百勝公司ECHO LASER集成激光治療系統(tǒng)（Nd:YAG激光，波長(zhǎng)1 064 nm，Elesta，F(xiàn)lorence，Italy）及MyLab Twice型超聲診斷儀，激光消融過(guò)程監(jiān)測(cè)使用線(xiàn)陣探頭LA523，頻率4～13 MHz。東芝320排螺旋CT，間距1 mm，層厚1 mm。

1.3 方法

采用氯胺酮、咪達(dá)唑侖、阿托品肌肉注射，對(duì)3只實(shí)驗(yàn)豬進(jìn)行全身麻醉，丙泊酚、咪達(dá)唑侖、舒芬太尼進(jìn)行術(shù)中麻醉維持。將實(shí)驗(yàn)豬擺成仰臥位，固定于CT掃描機(jī)上，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行體表標(biāo)記后對(duì)雙側(cè)胸部進(jìn)行CT掃描，選擇合適層面及穿刺點(diǎn)，測(cè)量進(jìn)針深度與角度，采用ECHO LASER集成激光治療系統(tǒng)經(jīng)光纖導(dǎo)入激光進(jìn)行消融。進(jìn)針過(guò)程中，以間斷CT掃描引導(dǎo)進(jìn)針路徑，術(shù)后再行CT掃描確定并發(fā)癥發(fā)生情況。

將3只實(shí)驗(yàn)豬分別標(biāo)記為1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)，于24 h和48 h對(duì)其左、右肺葉共7個(gè)部位行激光消融術(shù)，觀(guān)察并記錄7例激光消融術(shù)后豬肺組織及消融灶的CT表現(xiàn)。結(jié)果詳見(jiàn)表1和圖1。

24 h：1號(hào)左肺行2針消融，消融參數(shù)分別為400 s/3 W/1 200 J、240 s/5 W/1 200 J；2號(hào)右肺行1針消融，消融參數(shù)為400 s/3 W/1 200 J；3號(hào)右肺行2針消融，消融參數(shù)分別為267 s/3 W/800 J、240 s/5 W/1 200 J。消融結(jié)束后，對(duì)實(shí)驗(yàn)豬肺進(jìn)行CT掃描，觀(guān)察并記錄消融灶大小、形態(tài)及豬肺組織變化。

48 h：2號(hào)左肺行1針消融，消融能量為360 s/5 W/1 800 J；3號(hào)左肺行1針消融，消融能量為400 s/3 W/1 200 J。消融結(jié)束后，CT掃描復(fù)查2號(hào)和3號(hào)豬肺組織，觀(guān)察并記錄消融灶形態(tài)及豬肺組織變化，并與前片進(jìn)行對(duì)比。

1周后：沿針道剖開(kāi)實(shí)驗(yàn)豬肺組織，觀(guān)察并記錄消融灶大體標(biāo)本的大小、形態(tài)、顏色、有無(wú)炭化等，并進(jìn)行病理學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

本次激光消融活體豬肺組織的實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，發(fā)生氣胸2例（28.57%），血胸1例（14.29%），氣胸伴肺挫傷1例（14.29%）。

表1 術(shù)后實(shí)驗(yàn)豬肺組織并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

圖1 激光消融術(shù)后CT掃描圖像A：1號(hào)豬激光消融術(shù)后CT掃描顯示左側(cè)氣胸發(fā)生；B：48 h后CT復(fù)查，左側(cè)氣胸消失。C：2號(hào)豬左側(cè)肺組織激光消融術(shù)（5 W，1 800 J）后CT掃描顯示左側(cè)出現(xiàn)小量氣胸；D：48 h后復(fù)查CT，氣胸較前無(wú)變化，消融灶周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃樣高密度影。E：3號(hào)豬激光消融術(shù)（3 W，800 J）后CT掃描顯示雙側(cè)胸部出現(xiàn)中量血胸；F：48 h后CT復(fù)查雙側(cè)胸部，可見(jiàn)右肺大片實(shí)變。G：3號(hào)豬3 W、800 J激光消融術(shù)后解剖右肺的大體標(biāo)本；H：3號(hào)豬3 W、800 J激光消融術(shù)后，光學(xué)顯微鏡下消融灶的病理切片（H-E染色，×40）

3 討 論

依據(jù)美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)（Society of Interventional Radiology）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將經(jīng)皮肺腫瘤消融術(shù)的并發(fā)癥分為嚴(yán)重并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥和不良反應(yīng)。嚴(yán)重并發(fā)癥指導(dǎo)致死亡或致殘，需住院或臨床處理等；未達(dá)到嚴(yán)重并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)的并發(fā)癥屬于輕微并發(fā)癥；不良反應(yīng)指伴隨治療出現(xiàn)的不良結(jié)果，一般不引起實(shí)質(zhì)性的損傷。

經(jīng)皮肺腫瘤消融術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥為氣胸。本研究中，7次實(shí)驗(yàn)中3次激光消融后實(shí)驗(yàn)豬發(fā)生小量氣胸，發(fā)生率為42.86%。分析原因：操作者在進(jìn)行穿刺進(jìn)針時(shí)，為調(diào)節(jié)合適的穿刺深度及角度，存在反復(fù)來(lái)回進(jìn)針現(xiàn)象，造成進(jìn)針通道增寬，引起氣胸。對(duì)于小量氣胸，臨床上一般不予處理，可自愈，但要注意消融72 h后遲發(fā)性氣胸的發(fā)生［10］。

采用3 W、800 J激光消融3號(hào)豬右肺時(shí)，術(shù)后發(fā)生中等量血胸；48 h后復(fù)查CT，血胸范圍較前片擴(kuò)大，右肺大部分實(shí)變。觀(guān)察3 W、800 J激光消融3號(hào)豬右肺第1次消融術(shù)后CT片，可見(jiàn)消融灶穿透周?chē)堋?號(hào)豬解剖后觀(guān)察消融灶，病理標(biāo)本可見(jiàn)消融灶穿透周?chē)鷥筛堋２僮髡咴趯?duì)3號(hào)豬激光消融穿刺定位過(guò)程中，穿刺針進(jìn)針?lè)较蚱xCT定位方向，造成消融針前方對(duì)著血管，激光消融后血管穿通，同時(shí)穿刺針定位距離胸膜較近，這些均為消融后發(fā)生血胸的原因。

采用5 W、1 800 J激光消融2號(hào)豬右肺，24 h內(nèi)消融灶周?chē)窗l(fā)現(xiàn)肺挫傷表現(xiàn)；48 h后復(fù)查，消融灶周?chē)尾拷M織呈磨玻璃樣滲出性改變。此次實(shí)驗(yàn)激光消融功率較大，且2號(hào)豬在第1次實(shí)驗(yàn)穿刺定位過(guò)程中踢動(dòng)反應(yīng)明顯，不易定位，從而造成多次穿刺定位，造成其右肺48 h后出現(xiàn)肺挫傷。若臨床中遇到激光消融肺腫瘤后發(fā)生肺挫傷，應(yīng)注意保持患者呼吸道通暢，止痛，供氧，必要時(shí)機(jī)械通氣、補(bǔ)液、利尿、抗生素預(yù)防和控制感染等。若患者激光消融后發(fā)生小量血胸，多能自行吸收，可不予處理；中等量血胸可行胸腔穿刺抽出積血；若發(fā)生大量血胸，應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)。

選擇合適的穿刺針進(jìn)針深度也是避免發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥的重要措施之一。穿刺針在定位穿刺過(guò)程中要盡可能避免損傷周?chē)芗按蟮闹夤埽?］。本研究認(rèn)為，穿刺針進(jìn)入肺組織內(nèi)深度應(yīng)至少1.5 cm。

在肺組織消融中采用激光消融術(shù)時(shí)，應(yīng)注意：① 通過(guò)影像學(xué)技術(shù)（如CT、超聲）引導(dǎo)對(duì)病灶精準(zhǔn)定位；② 穿刺過(guò)程中避免對(duì)一個(gè)病灶穿刺針來(lái)回進(jìn)針，可在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行方向及深度調(diào)整；③ 進(jìn)針深度至少1.5 cm，穿刺過(guò)程中要盡可能避免損傷周?chē)芗按蟮闹夤?；?定期復(fù)查胸部CT或X線(xiàn)，觀(guān)察并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

本研究樣本少，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未能評(píng)估消融過(guò)程中的疼痛、發(fā)熱等癥狀。應(yīng)用于臨床時(shí)，要密切觀(guān)察患者疼痛、發(fā)熱等癥狀，并給予合適的治療。