熊明濤，孫立群，牛建梅，王亞梅，王 慧，陳 炯，吳 丹

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院超聲診斷科，上海 200030

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁切口瘢痕處的妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，屬于異位妊娠的罕見(jiàn)類型［1-3］。近年來(lái)，伴隨二胎政策的開(kāi)放，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。如果妊娠早期對(duì)CSP診斷不明確，不恰當(dāng)?shù)娜斯ち鳟a(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)可能發(fā)生子宮大出血，甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，發(fā)生子宮自發(fā)破裂、胎盤植入及兇險(xiǎn)性前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［4-5］。CSP的早期正確診斷及恰當(dāng)?shù)呐R床處理有利于減少并發(fā)癥，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后起著重要的作用。本研究對(duì)268例子宮切口CSP患者的聲像圖特征及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)CSP的超聲聲像圖特點(diǎn)以及早期診斷價(jià)值，為臨床診療提供重要依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月—2017年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院住院收治的268例剖宮產(chǎn)子宮CSP患者，年齡24～44歲，平均（33.4±4.7）歲。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間33～163 d，平均（55.7±18.5）d。本次妊娠與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為1～22年，平均（7.0±4.9）年，其中有2次子宮下段剖宮產(chǎn)史者54例（20.15%），3次子宮下段剖宮產(chǎn)史者2例（0.75%）?；?次CSP者10例（3.73%），3次CSP者1例（0.37%）。11例多次CSP者均有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史。臨床檢查所有CSP患者尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）均陽(yáng)性，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血190例（71%），下腹部疼痛46例（17%）。268例患者中有43例在外院或本院行人工流產(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)，因術(shù)后陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、出血多或大出血再次就診。

1.2 儀器與方法

采用PHLIPIS iU22、PHLIPIS HD11、GE E8及GE V730等彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz。囑患者排空小便后，取膀胱截石位，行經(jīng)陰道超聲掃查。常規(guī)掃查子宮及雙附件，重點(diǎn)觀察著床部位及其與子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕、宮腔、宮頸的關(guān)系，以及子宮前壁下段肌層回聲，并測(cè)量子宮前壁下段切口處肌層厚度（妊娠物距離子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處漿膜層的最小距離），在彩色多普勒模式下觀察子宮前壁下段切口處肌層內(nèi)及妊娠物的血流灌注特征。

2 結(jié) 果

268例患者中，經(jīng)超聲診斷為CSP 250例，誤診18例（分別為低位妊娠9例、稽留流產(chǎn)6例、難免流產(chǎn)2例、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1例）均經(jīng)臨床及病理明確診斷。超聲診斷準(zhǔn)確率為93.3%，誤診率為6.7%。超聲檢查診斷為孕囊型212例（79.1%），混合回聲型56例（20.9%）。其中2例CSP繼續(xù)妊娠至足月剖宮產(chǎn)，1例為前置胎盤合并胎盤粘連，產(chǎn)后出血600 mL；1例為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，產(chǎn)后出血800 mL?；颊呔A(yù)后良好。

2.1 單純?cè)心倚吐曄駡D特征

212例患者超聲聲像圖呈單純?cè)心倚?。表現(xiàn)為子宮正常孕周大小，宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮頸內(nèi)口閉合；在宮內(nèi)口上方，緊貼子宮前壁峽部或前壁峽部瘢痕內(nèi)見(jiàn)孕囊，孕囊大小為（6 mm×4 mm×4 mm）～（65 mm×56 mm×34 mm）。其中62例可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)。CDFI顯示孕囊周圍及子宮前壁峽部肌層可見(jiàn)血流信號(hào)，阻力指數(shù)（resistant index，RI）＜0.52。

參考2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的CSP診治專家共識(shí)［6］，孕囊距子宮前壁峽部漿膜層≤3 mm的CSP手術(shù)前需預(yù)處理行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。遵循有利于臨床實(shí)際操作的原則，將單純?cè)心倚头譃?種亞型：Ⅰ型（孕囊距子宮前壁峽部漿膜層＞3 mm）113例，孕囊與子宮前壁峽部瘢痕關(guān)系密切，孕囊完全位于宮腔下段內(nèi)83例（圖1A），孕囊部分位于宮腔下段部分延伸入切口內(nèi)30例；孕囊與膀胱之間肌層厚度為3.8～9.6 mm，平均厚度為（5.6±1.8）mm；CDFI顯示子宮前壁峽部瘢痕處肌層內(nèi)有點(diǎn)狀及條狀血流信號(hào)，PW呈低阻血流信號(hào)，RI為0.28～0.52。Ⅱ型（孕囊距子宮前壁峽部漿膜層≤3 mm）99例，孕囊嵌入子宮前壁峽部切口內(nèi)（圖1B），部分孕囊突向膀胱（9例）（圖1C），與膀胱之間的肌層菲薄或未見(jiàn)明顯肌層，僅剩漿膜層回聲；孕囊與膀胱之間肌層厚度為0～3 mm，平均厚度為（2.6±0.8）mm；CDFI顯示子宮前壁峽部及孕囊周圍有較豐富血流信號(hào)，PW呈低阻血流信號(hào)，RI為0.23～0.50。

2.2 混合回聲型聲像圖特征

56例患者超聲聲像圖呈混合回聲型，多見(jiàn)于在診斷不明確情況下行人工流產(chǎn)術(shù)和藥物流產(chǎn)后仍伴有陰道出血的患者。超聲表現(xiàn)為宮腔下段至前壁峽部肌層內(nèi)見(jiàn)混合回聲，部分突向漿膜層，與肌層分界不清，混合回聲包塊大小為（17 mm×12 mm×12 mm）～（81 mm×70 mm×63 mm）；與膀胱之間的子宮肌層厚度為0～5.6 mm，平均為（1.5±1.8）mm；CDFI顯示混合回聲內(nèi)見(jiàn)彩色血流信號(hào)，局部可見(jiàn)血竇形成，PW呈低阻血流信號(hào)，RI為0.22～0.51（圖2）。

圖1 單純?cè)心倚吐曄駡D特征A：孕囊完全位于宮腔下段內(nèi)；B：孕囊嵌入子宮前壁峽部切口內(nèi)；C：部分孕囊突向膀胱

圖2 混合回聲型聲像圖特征

3 討 論

CSP的病因至今尚無(wú)定論，綜合多數(shù)學(xué)者意見(jiàn)，認(rèn)為與下列因素有關(guān)［7-11］：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁峽部纖維組織增生，縫隙形成；子宮內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜局部容受性的改變有利于胚胎著床；瘢痕處血管增生，肌層菲薄。有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時(shí)受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的裂隙內(nèi)；在發(fā)生底蛻膜缺損處，絨毛直接侵入此處的子宮肌層及血管，不斷生長(zhǎng)，導(dǎo)致絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁而發(fā)生子宮破裂出血。因此，CSP若不進(jìn)行及時(shí)正確的處理，很可能導(dǎo)致孕婦子宮破裂及大出血，嚴(yán)重者可危及孕婦生命。

通過(guò)對(duì)本組病例的分析，發(fā)現(xiàn)典型CSP超聲聲像圖具有以下特點(diǎn)：① 宮腔上段及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊。② 子宮前壁峽部肌層變薄，甚至未見(jiàn)肌層回聲；下段內(nèi)膜形態(tài)失常，可向切口內(nèi)處延伸。③ 妊娠物呈孕囊回聲或混合包塊回聲，位于宮內(nèi)口上方并附著于子宮前壁峽部或位于前壁峽部切口內(nèi)，甚至突向膀胱。④ 子宮前壁峽部肌層血流信號(hào)豐富，妊娠物周圍血流信號(hào)豐富且主要來(lái)自子宮前壁峽部肌層，根據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同而表現(xiàn)出不同程度的血流信號(hào)，血流頻譜呈低阻血流信號(hào)。

CSP雖有比較明顯的聲像圖特征，但仍應(yīng)注意與低位妊娠、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等相鑒別［9-10］。低位妊娠分為2種類型：① 孕囊著床于前壁下段鄰近剖宮產(chǎn)瘢痕處；② 孕囊著床于后壁下段。在二維超聲圖像上，低位妊娠聲像圖與大部分Ⅰ型孕囊型CSP相似，很容易混淆。但彩色多普勒血流顯像顯示，低位妊娠時(shí)子宮前壁峽部肌層內(nèi)未見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)。宮頸妊娠是指胚胎著床在宮頸管內(nèi)，宮頸增大；聲像圖上表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮頸管內(nèi)見(jiàn)孕囊，孕囊與峽部切口有一定距離，子宮前壁峽部肌層厚度無(wú)明顯改變；CDFI顯示滋養(yǎng)血流來(lái)自宮頸肌層［12］。難免流產(chǎn)時(shí)孕囊形態(tài)欠規(guī)則，張力不佳，位置低下，宮頸內(nèi)口多呈松弛狀態(tài)；子宮前壁峽部肌層厚度無(wú)明顯改變；CDFI顯示前壁峽部肌層無(wú)滋養(yǎng)層血流信號(hào)。本研究中，超聲檢查誤診18例，17例為低位妊娠、稽留流產(chǎn)或難免流產(chǎn)誤診為CSP，均為孕囊位于宮腔下段，檢查時(shí)均未仔細(xì)觀察子宮下段切口處肌層血流情況。混合回聲型CSP與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤更難鑒別。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多發(fā)生于產(chǎn)后及葡萄胎清宮術(shù)后，子宮異常增大，常伴有卵巢黃素囊腫，血清HCG異常增高；超聲表現(xiàn)主要為宮腔內(nèi)混合回聲，多呈蜂窩狀囊性結(jié)構(gòu)，CDFI顯示病灶內(nèi)部有極為豐富的低阻血流信號(hào)［13］。本研究中有1例CSP誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，主要因?yàn)榛旌匣芈暟鼔K較大，充滿整個(gè)宮腔，回聲類似滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，從而忽視觀察子宮前壁峽部肌層回聲且未行CDFI檢查，誤當(dāng)葡萄胎行清宮術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中子宮大量出血。

由于CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)有剖宮產(chǎn)史者的再次妊娠，應(yīng)在常規(guī)超聲檢查時(shí)重點(diǎn)觀察子宮前壁峽部肌層回聲及彩色血流情況，顯示妊娠物與切口部位及其與宮頸、宮腔的關(guān)系，以及子宮前壁下段切口周圍的血流灌注情況，并測(cè)量妊娠物大小及與漿膜層的距離。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是CSP簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、快捷及有效的診斷方法。