張小高， 李愛(ài)民

南京醫(yī)科大學(xué)附屬連云港第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222002

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的瘤樣突起，以40～60歲人群多見(jiàn)，發(fā)病率為0.2%～7.9%，約15.0%患者來(lái)不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率為30.0%～35.0%，再次出血病死率高達(dá)60.0%～80.0%，幸存者亦多有殘疾[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，后交通動(dòng)脈瘤(posterior communicating artery，PCoA)約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25.0%～53.0%[3]。本研究旨在探討影響PCoA手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2015年12月至2017年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬連云港第一人民醫(yī)院收治的104例接受顯微手術(shù)夾閉治療的PCoA患者臨床資料。其中，男性24例，女性80例；年齡30～76歲，平均年齡(58.39±9.92)歲。

1.2 手術(shù)方法 采用翼點(diǎn)或眶外側(cè)入路，切開(kāi)硬腦膜后，打開(kāi)視交叉池，外側(cè)裂池及頸動(dòng)脈池，放出腦脊液，降低顱壓，使腦組織塌陷。在顯微鏡下完成動(dòng)脈瘤顯露分離與夾閉，檢查動(dòng)脈瘤夾的位置并進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中盡可能清除腦池內(nèi)積血，使血性腦脊液得到置換。術(shù)后處理：術(shù)后所有患者均行罌粟堿、尼莫地平預(yù)防血管痙攣、抗菌消炎等處理。根據(jù)患者及其家屬意見(jiàn)行數(shù)字減影血管造影或血管成像復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者基線資料，包括：年齡，性別，是否合并高血壓，是否合并腦室、腦內(nèi)血腫，動(dòng)脈瘤指向，動(dòng)脈瘤直徑大小，瘤頸寬度，瘤頸位置，術(shù)中是否破裂，手術(shù)時(shí)期。手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo)：術(shù)后出現(xiàn)局部腦梗塞；術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)血腫；術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；急性腦積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選出導(dǎo)致不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤指向、動(dòng)脈瘤直徑大小、瘤頸位置、術(shù)中瘤體是否破裂是影響患者手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響患者手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析/例(百分率/%)

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤指向和術(shù)中瘤體是否破裂是顱內(nèi)PCoA手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療效果有所改善，術(shù)后病死率由20.0%～30.0%下降到3.0%～10.0%[4]，但總體手術(shù)并發(fā)癥較多，因此，減少顱內(nèi)破裂PCoA患者的手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)預(yù)后、改善其生活質(zhì)量、減輕社會(huì)與家庭的負(fù)擔(dān)依舊是腦血管外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤指向是PCoA手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Wardlaw等[5]把PCoA指向分為四類：指向幕上外上方、指向幕下外下方、指向幕上后上方、指向幕下后下方。Inagawa等[6]將PCoA分為后下方與側(cè)方，得出瘤體指向后下方是引起PCoA手術(shù)并發(fā)癥的高危因素的結(jié)論。瘤體指向后下方的PCoA更容易和周圍穿支血管粘連，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤的過(guò)程中易損傷到這些動(dòng)脈。由于指向后下方的瘤體在頸內(nèi)動(dòng)脈的后方，手術(shù)中更容易被頸內(nèi)動(dòng)脈擋住，術(shù)中夾閉困難，常常需要用到跨血管夾，術(shù)中也更易引起瘤體的破裂。

本研究結(jié)果顯示，脈瘤的大小是PCoA手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。通常認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的大小關(guān)系到其手術(shù)顯露難度，體積大夾閉困難，以此影響手術(shù)并發(fā)癥[6]。趙繼宗等[7]認(rèn)為，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的預(yù)后與動(dòng)脈瘤的直徑呈負(fù)相關(guān)，尤其是直徑>25 mm的巨大型動(dòng)脈瘤預(yù)后最差，因?yàn)榫薮笮蛣?dòng)脈瘤內(nèi)往往有血栓形成，導(dǎo)致術(shù)前血管成像或數(shù)字減影血管造影不能準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤體真實(shí)形態(tài)，術(shù)者無(wú)法精確評(píng)估手術(shù)的難度，導(dǎo)致術(shù)中動(dòng)脈瘤頸的顯露、控制以及使動(dòng)脈瘤塌陷的難度相對(duì)增加，從而無(wú)形中加重了術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，對(duì)穿支血管的損傷，術(shù)中瘤體也更加容易破裂，增加患者的手術(shù)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，瘤頸位置是影響患者手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素(P<0.05)，提示瘤頸位于分叉處和后交通動(dòng)脈的患者較頸內(nèi)動(dòng)脈型發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率高。這可能與解剖位置有關(guān)，位于分叉處和后交通動(dòng)脈上的瘤體與穿支血管關(guān)系密切，與蛛網(wǎng)膜粘連。PCoA少數(shù)起源于后交通動(dòng)脈，大多數(shù)起源于頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段和分叉處[8]。后交通動(dòng)脈上的瘤體因位置比較深，瘤體顯露相對(duì)較困難，分叉處的瘤體瘤頸比較寬，夾閉過(guò)程中容易發(fā)生破裂，也容易損傷到周圍小血管及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤瘤體術(shù)中破裂是PCoA手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道，PCoA術(shù)中瘤體破裂率大致為5.5%～40.0%[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的術(shù)中破裂增加了神經(jīng)功能的缺失或者破壞，增加了手術(shù)并發(fā)癥的可能，使預(yù)后療效變差，甚至直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗[11-12]。

綜上所述，PCoA的大小、動(dòng)脈瘤指向、動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂是影響PCoA手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且瘤體直徑越大，瘤體指向后下方，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，越易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。