魏慶慶， 嚴宇鵬， 胡羅文， 李 莉， 孫穎穎， 李 鷗， 白 瑩， 王怡璐， 王 冀

煤炭總醫(yī)院 ICU，北京 100028

髖部骨折是臨床常見的嚴重骨折，超過4%的髖部骨折患者會在住院期間病死，存活下來的患者，僅有少數(shù)能夠恢復(fù)到傷前生活狀態(tài)[1]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人群最常見的慢性疾病之一，也是髖部骨折后影響預(yù)后的重要危險因素，尤以肺部感染多見，發(fā)生率約為35%[2]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為降鈣素的前肽蛋白，正常生理狀況下其在體內(nèi)含量極低，在炎癥刺激下全身多器官的多種類型細胞均可不同程度誘導(dǎo)釋放PCT。近年來研究證實，血清PCT檢測對細菌性感染具有較高敏感度和特異度，已逐漸成為臨床上診斷細菌感染和炎癥反應(yīng)的早期指標之一[3]。本研究旨在探討PCT及PCT清除率(procalcitonin clearance rate，PCTc)檢測對COPD髖骨骨折術(shù)后發(fā)生重癥肺部感染患者的治療效果及預(yù)后的評估價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2012 年12月至2017年12月于煤炭總醫(yī)院就診的84例COPD髖骨骨折術(shù)后發(fā)生重癥肺部感染的患者為研究對象。其中，男性59例，女性25例；年齡18～75歲，平均(38.3±12.7)歲；交通事故傷35例，高空墜落傷14例，鈍器擊打傷23例，意外摔傷12例；合并肺挫傷及肋骨骨折29例，合并頸椎骨折及脊髓損傷17例，合并四肢骨折16例。本研究患者在診斷后及時給予抗菌藥物、氣道管理、營養(yǎng)支持等治療，并根據(jù)治療結(jié)果將患者分為有效組(n=51，治療過程中連續(xù)3 d腋溫<37.5℃，臨床癥狀和體征明顯改善或消失，胸部X線影像顯示肺部炎癥完全或部分吸收)和惡化組(n=33，臨床癥狀及體征未改善甚至加重，胸部X線檢查亦無改善甚至加重)。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、入院后格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：入院時GCS評分為2～8分；均在傷后8 h內(nèi)入院；表現(xiàn)為不同程度頭痛，惡心嘔吐，癲癇發(fā)作，肢體癱瘓，感覺、意識及呼吸循環(huán)障礙等癥狀，根據(jù)體格檢查、血常規(guī)檢查、痰培養(yǎng)、肺部CT等證實發(fā)生肺部感染。排除標準：年齡<18歲；合并骨盆骨折及腹部器官嚴重損傷；傷前已有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，凝血功能異常和其他感染；合并影響研究結(jié)果的惡性腫瘤和內(nèi)分泌系統(tǒng)及風(fēng)濕免疫性疾病，使用免疫抑制劑；拒絕接受治療。

1.3 研究方法 兩組患者均于確診24 h內(nèi)及治療后1、3、7 d抽取靜脈血，采用快速半定量法(江蘇南京基蛋生物科技股份有限公司)測定PCT水平，測量范圍0.05～200.00 μg/L。根據(jù)檢測的PCT值計算PCTc，明確診斷治療前(PCT0)和治療后1、3、7 d的PCTc水平。

PCTc=(PCT0-PCTn)/PCT0×100%(n=1、3、7)

2 結(jié)果

隨治療時間延長，有效組治療后血清PCT水平均逐漸降低，且均明顯低于治療前(P<0.05)；惡化組治療后1 d、3 d血清PCT水平明顯低于治療前，治療后7 d高于治療前(P<0.05)，且惡化組治療后各時間點血清PCT水平均明顯高于有效組(P<0.05)。治療過程中惡化組PCTc逐漸下降，有效組PCTc逐漸升高，且有效組治療后各時間點PCTc水平均明顯高于惡化組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清PCT及PCTc動態(tài)變化情況比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

COPD和骨質(zhì)疏松性髖部骨折的發(fā)生率和病死率都會隨著年齡的增大而升高。COPD的一些治療方法如口服和吸入糖皮質(zhì)激素，也會增加發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，使老年人更易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折[4]。此外，COPD患者長期缺氧及全身炎癥造成的肌力減弱，也使發(fā)生骨折的風(fēng)險增加，影響預(yù)后的主要方面為肺部感染和呼吸功能衰竭，因此，對合并COPD的髖部骨折患者尤其應(yīng)該加強肺功能的保護，選擇對肺部影響小的髓外固定方式(外固定架或動力髖螺釘)及麻醉方式(神經(jīng)阻滯)，盡量避免全身麻醉及髓內(nèi)固定。

PCT是常用且敏感度較高的血液檢測指標，PCT無激素活性，不受體內(nèi)激素水平的影響，生理情況下由甲狀腺細胞產(chǎn)生，健康人血清中PCT含量極低，幾乎檢測不到。合并自身免疫性疾病及病毒感染患者血清PCT水平維持在正常范圍或輕度增加。有研究表明，嚴重感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血清PCT水平異常升高，其升高程度與感染的嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，隨治療時間延長，有效組治療后血清PCT水平均逐漸降低，且均明顯低于治療前；惡化組治療后呈先降低后增高趨勢，且治療后7 d的PCT水平高于治療前；惡化組治療后各時間點血清PCT水平明顯高于有效組；有效組部分患者治療后7 d血清PCT恢復(fù)至正常水平，惡化組患者治療后1、3、7 d血清PCT仍保持較高水平。治療過程中，惡化組PCTc逐漸下降，有效組PCTc逐漸升高，且有效組治療后各時間點PCTc水平均明顯高于惡化組。本研究結(jié)果與雷開良[7]的研究結(jié)果相似，證實持續(xù)動態(tài)觀察PCT并進行PCTc分析較單獨觀察PCT更優(yōu)越，而且較低的PCTc對嚴重的感染相關(guān)并發(fā)癥具有較好的警示作用，并與低存活率相關(guān)[8-11]。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測血清PCT濃度及PCTc可提示COPD髖骨骨折術(shù)后的重癥肺部感染患者疾病的嚴重程度和治療效果，對患者預(yù)后有預(yù)測價值。本研究存在不足之處，納入患者數(shù)量相對較少，動態(tài)觀察的時間和聯(lián)合相關(guān)不同應(yīng)激狀態(tài)下炎性因子的水平仍有待進一步研究。