朱 浩， 華澤權(quán)， 薛聰聰， 張 力

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 口腔科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

三叉神經(jīng)痛的典型癥狀表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)電擊樣、燒灼樣的陣發(fā)性劇烈疼痛，但間歇期無(wú)明顯病理性神經(jīng)反應(yīng)[1-2]。目前，臨床上微創(chuàng)手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的方法較多，其中傳統(tǒng)的Hartel前入路穿刺卵圓孔法易受到骨性解剖關(guān)系固定等因素的影響，陳舊性頜骨骨折或頜骨畸形，導(dǎo)致解剖關(guān)系變異，使穿刺角度受限，難以保證手術(shù)的完成。因此，本研究通過(guò)分析頜下區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)了一種改良的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式以治療三叉神經(jīng)痛。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2015年1月至2016年12月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院收治的30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象。其中，男性9例，女性21例；年齡52～78歲，平均年齡67.4歲；病程8個(gè)月至14年，平均5年；病變均為單側(cè)第3支疼痛，其中右側(cè)疼痛18例，左側(cè)疼痛12例。經(jīng)腦CT及核磁共振排除顱內(nèi)腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，頭自然置于CT機(jī)(Philphe 256排螺旋CT掃描儀)的頭托上，給予心電監(jiān)護(hù)，囑患者處于牙尖交錯(cuò)位，開(kāi)放靜脈通道，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾[3]，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。選擇下頜角至咬肌附近于下頜骨下緣的前緣連線中點(diǎn)內(nèi)側(cè)為刺入處，設(shè)為A點(diǎn)，患側(cè)耳屏前2.5 cm處設(shè)為B點(diǎn)，患側(cè)瞳孔下方設(shè)為C點(diǎn)。進(jìn)針?lè)较颍篈C點(diǎn)連線與頭顱矢狀面成角8°～15°，AB點(diǎn)連線與下頜骨下緣約成角45°(圖1)。取A點(diǎn)為進(jìn)針穿刺點(diǎn)，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)卵圓孔，針身保持通過(guò)AB、AC兩線與面部垂直的兩個(gè)平面上，緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度8～10 cm。CT掃描后三維重建，確認(rèn)針尖已經(jīng)進(jìn)入卵圓孔口內(nèi)(圖2)。針頭進(jìn)入卵圓孔時(shí)，術(shù)者感覺(jué)有落空感。繼續(xù)進(jìn)針0.5～1.0 cm即達(dá)半月節(jié)及感覺(jué)根。神經(jīng)電生理測(cè)試定位：插入裸露0.5 cm的8號(hào)絕緣射頻電極針，連接相關(guān)電極作負(fù)極電刺激試驗(yàn)，使三叉神經(jīng)患支相應(yīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻脹或跳痛感，以確定穿刺針達(dá)到正確位置。注入1%利多卡因0.2 ml,觀察3～5 min，患者三叉神經(jīng)支配區(qū)域疼痛消失且無(wú)惡心、眩暈癥狀。啟動(dòng)射頻電流，溫度60℃～85℃，每升高5℃熱凝1 min，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給予患者甘油果糖脫水降低顱壓，抗生素預(yù)防感染。

圖1 進(jìn)針?lè)较蚴疽鈭D圖2 CT掃描后三維重建，確認(rèn)針尖已經(jīng)進(jìn)入卵圓孔口內(nèi)

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后觀察患者有無(wú)面部感覺(jué)障礙，如麻木感、觸覺(jué)減退等；有無(wú)眼部損傷，如角膜反射減弱、感覺(jué)減退等；有無(wú)面癱，咀嚼力減退，神經(jīng)麻木性疼痛，顱內(nèi)外血腫，聽(tīng)力、發(fā)音及吞咽障礙等情況。疼痛緩解程度評(píng)價(jià)：(1)完全緩解，疼痛完全消失；(2)明顯緩解，僅有輕微疼痛，不需服用止痛藥；(3)基本緩解，存在中、輕度疼痛，需要服用止痛藥維持；(4)無(wú)緩解，疼痛程度與治療前基本相同。

臨床總有效率=(完全緩解+明顯緩解+基本緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

本組30例患者中，術(shù)后即刻疼痛緩解27例，3例經(jīng)服用小劑量卡馬西平3～7 d疼痛消失。術(shù)后1年，1例患者復(fù)發(fā)，臨床總有效率為96.7%(29/30)，效果顯著。本組30例患者均出現(xiàn)病變區(qū)域皮膚麻木感，眼角膜均未受累。其中，6例患者咀嚼力減退，并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%(6/30)。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是三叉神經(jīng)感覺(jué)支分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的經(jīng)常性、一過(guò)性的撕裂樣或電擊樣疼痛,70%～80%發(fā)生于年齡>40 歲的成年人[4-7]。目前，臨床上治療PTN的微創(chuàng)方法較多，如射頻熱凝術(shù)、經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)及電刺激治療術(shù)等[8]。但其處理難度大，多以保守方案治療，但臨床效果不顯著[9-10]。CT定位下經(jīng)皮穿刺行射頻溫控?zé)崮g(shù)已成為臨床上治療三叉神經(jīng)痛較常用的方法之一，具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快及安全性高的特點(diǎn)[11]。對(duì)于不能耐受或不接受開(kāi)顱微血管減壓術(shù)的患者，射頻溫控?zé)崮g(shù)是一種很好的替代療法。目前，臨床上報(bào)道的CT定位下經(jīng)皮穿刺卵圓孔到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)多為Hartel前入路穿刺方法[13]。由于受到患者自身骨性解剖關(guān)系固定的原因，采用Hartel前入路方法使穿刺針無(wú)法進(jìn)入卵圓孔，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

近年來(lái)，筆者通過(guò)對(duì)頜下區(qū)至顱底的解剖學(xué)習(xí)，為穿刺半月神經(jīng)節(jié)設(shè)計(jì)出一種新的入路方法。穿刺過(guò)程中相關(guān)的解剖組織：在行頜下-卵圓孔入路穿刺過(guò)程中，穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚、翼內(nèi)肌、面動(dòng)靜脈、下頜下腺及翼外肌到達(dá)顱底，在卵圓孔周?chē)嬖趫A孔、棘孔及破裂孔。圓孔位于卵圓孔的前內(nèi)方向，而棘孔位于卵圓孔后外向，破裂孔位于卵圓孔內(nèi)側(cè)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：頜下-卵圓孔入路穿刺方法是Hartel入路的一種改良方法，其優(yōu)點(diǎn)是解決了Hartel入路的一些局限，如陳舊性頜骨骨折或頜骨畸形造成解剖關(guān)系變異，從而使穿刺角度受限，穿刺針無(wú)法進(jìn)入卵圓孔。手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題：為避免損傷面動(dòng)脈、靜脈而使術(shù)后局部出現(xiàn)血腫，穿刺點(diǎn)應(yīng)緊貼下頜骨骨面或距下頜骨下緣內(nèi)側(cè)0.5 cm處。術(shù)中有可能損傷下頜下腺，術(shù)后可行術(shù)區(qū)加壓包扎以避免涎腺積液。

綜上所述，通過(guò)頜下-卵圓孔入路穿刺法行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)治療PTN，安全可靠，效果滿(mǎn)意。該微創(chuàng)手術(shù)方法可作為一種新術(shù)式，為臨床治療PTN提供新的思路。