秦曉平，趙家珍，何卓民，郭林

(1.解放軍第421醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)組，廣東 廣州 510318；2.海珠區(qū)口腔醫(yī)院，廣東 廣州 510300；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院關(guān)節(jié)科，重慶 400038)

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫(knee cruciate ligament cyst，KCLC)臨床上少見，Krudwig等[1]以關(guān)節(jié)鏡篩查了15年間的8 000例膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)交叉韌帶囊腫僅為65例。有文獻(xiàn)指出交叉韌帶囊腫長(zhǎng)度多小于4.5 cm[2]，超過4.5 cm的囊腫臨床上極為罕見，本例患者囊腫長(zhǎng)達(dá)8 cm，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

43歲男性患者，電焊工人，主訴“右膝關(guān)節(jié)后側(cè)酸脹不適2個(gè)月”于2016年6月我院就診。查體：右膝無明顯腫脹，膝后側(cè)中部可觸及質(zhì)韌包塊，局部無充血、深壓痛，膝關(guān)節(jié)自主屈伸活動(dòng)度0°～110°，對(duì)側(cè)-5°～130°，肢體遠(yuǎn)端無腫脹，感覺、血運(yùn)無異常。浮髕試驗(yàn)(-)，麥?zhǔn)险?-)，前后抽屜試驗(yàn)(-)。X線片未見明顯異常。MRI檢查提示：后交叉韌帶上段后方見紡錘形長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，囊腫邊界清楚，多房型，突破后方關(guān)節(jié)囊，與后方血管神經(jīng)束緊鄰(見圖1)。彩超提示：膝關(guān)節(jié)后側(cè)皮下非均質(zhì)性低回聲區(qū)，邊界清晰，大小約8.1 cm×3.7 cm×2.4 cm。手術(shù)在硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開放手術(shù)的方式，關(guān)節(jié)鏡下先從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路探查并刨削關(guān)節(jié)內(nèi)的囊性部分，然后改俯臥位開放行膝后側(cè)囊襞切除，蒂部荷包縫合，術(shù)后病理證實(shí)纖維囊壁樣組織內(nèi)襯滑膜細(xì)胞。術(shù)后6個(gè)月囊腫已完全消失(見圖2)，術(shù)后18個(gè)月隨訪，膝后側(cè)酸脹感消失，瘤體無復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

2 討 論

KCLC是一種少見的關(guān)節(jié)疾病，前后交叉韌帶囊腫發(fā)病率為3︰1[1]，好發(fā)于20～40歲青壯年男性，可以單發(fā)或多發(fā)，單側(cè)或雙側(cè)。MRI是診斷交叉韌帶囊腫的主要手段，其在T2加權(quán)相上常表現(xiàn)為邊界清楚的高信號(hào)影像。交叉韌帶囊腫的發(fā)生機(jī)制尚不明確，是否與外傷有關(guān)目前仍存在爭(zhēng)議。Krudwig等[1]認(rèn)為囊腫的發(fā)生與外傷有一定的相關(guān)性，并指出可能是外傷導(dǎo)致結(jié)締組織的退變或異位的處于休眠狀態(tài)的滑液組織被重新激活。Shetty等[3]同樣指出外傷是囊腫形成的主要原因，外傷會(huì)引起韌帶周圍滑膜血管出血，切除囊腫過程中也發(fā)現(xiàn)了血性囊液。高緒仁等[4]報(bào)道的11例及董啟榕等[5]研究的31例KCLC均否認(rèn)明確外傷史，Levine等[6]同樣認(rèn)為患者不一定有明確的外傷史，可能與韌帶的退化有關(guān)。Mao等[7]報(bào)到了31例無外傷史的KCLC患者，其更傾向于反復(fù)的微小創(chuàng)傷導(dǎo)致了囊腫的形成。

圖1 MRI矢狀位T2加權(quán)像示囊腫位于后交叉韌帶中部，包被韌帶，紡錘形，多房型，囊腫突破后方關(guān)節(jié)囊，緊鄰皮下，與后方血管神經(jīng)束毗鄰 圖2 術(shù)后6個(gè)月MRI示囊腫已完全消失，后交叉韌帶走形正常存在，周緣無滑膜增生

交叉韌帶囊腫患者多無特異性的臨床表現(xiàn)，多為非特異性的關(guān)節(jié)功能紊亂的癥狀，表現(xiàn)為無明顯誘因的膝關(guān)節(jié)不同程度的悶脹感、疼痛、酸困乏力等非特異性癥狀，定位不準(zhǔn)確，可能與韌帶本體感覺神經(jīng)分布為主、痛覺神經(jīng)分布較少有關(guān)。Kang等[8]認(rèn)為，囊腫引起的癥狀可能與韌帶的部位和大小有關(guān)，位于韌帶前方的囊腫則限制膝關(guān)節(jié)的伸直，韌帶后方的囊腫則限制關(guān)節(jié)的屈曲，被動(dòng)伸屈則誘發(fā)疼痛。Sumen等[9]則認(rèn)為，囊腫的位置不能完全解釋膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況，并推測(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中韌帶的長(zhǎng)度改變和扭轉(zhuǎn)引起囊腫的牽拉或擠壓，刺激臨近滑膜的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生癥狀。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，越來越多的KCLC通過關(guān)節(jié)鏡下切除并且療效滿意。除了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)外，B超或CT引導(dǎo)下穿刺抽液，或同時(shí)行囊內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射也有文獻(xiàn)報(bào)道，但后者相對(duì)例數(shù)較少，缺乏長(zhǎng)期隨訪的證據(jù)。我們認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的KCLC，關(guān)節(jié)鏡具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于凸入關(guān)節(jié)后方的囊腫，尤其緊鄰后方血管神經(jīng)束的囊腫，單純關(guān)節(jié)鏡下處理，存在損傷重要組織的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者囊腫長(zhǎng)達(dá)8 cm，凸入后方關(guān)節(jié)腔，與腘窩內(nèi)血管神經(jīng)束緊鄰，關(guān)節(jié)鏡下刨刀的刨削和等離子刀的燒灼極易對(duì)血管和神經(jīng)造成騷擾，所以我們采取了傳統(tǒng)的膝后方入路開放切除的方式，將囊腫小心的剝離，蒂部荷包縫合避免復(fù)發(fā)。

總之，KCLC臨床上少見，致病原因尚未明確，且無特異性的臨床表現(xiàn)，MRI是檢查KCLC的主要手段，關(guān)節(jié)鏡下切除是目前的主流手術(shù)方式，必要時(shí)聯(lián)合開放手術(shù)入路避免損傷后方血管和神經(jīng)。