劉友麗，王菲，杜愛，蔡思露

(北京積水潭醫(yī)院矯形手外科，北京 100096)

斷指再植成活率的影響因子很多，常見的包括離斷缺血時(shí)間、患者年齡、外傷性質(zhì)、血管吻合質(zhì)量及是否吸煙等[1]。術(shù)后疼痛的管理對(duì)于斷指再植的成活也非常重要，疼痛會(huì)加重患者的緊張，提高患者體內(nèi)兒茶酚胺的水平，影響再植斷指的血供，是斷指壞死、再植失敗的主要危險(xiǎn)因素之一[2-3]。斷指再植術(shù)后5 d內(nèi)屬于血管內(nèi)膜愈合期，疼痛極易引起患指的血管痙攣，進(jìn)而引起患指缺血、甚至壞死[3-5]。斷指再植術(shù)后傷口滲出多，黏連嚴(yán)重，換藥程序復(fù)雜，極易引起患者焦慮、緊張，加重患者疼痛感，影響斷指血供，進(jìn)而影響斷指的存活[6-7]。本研究前瞻性設(shè)計(jì)換藥前可視化的宣教方案，評(píng)估該方案對(duì)患者傷口換藥疼痛的影響，推測(cè)對(duì)再植斷指成活的影響，以確定是否適合臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 首先設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于18歲；均為單指離斷并經(jīng)再植手術(shù)；依從性好，配合護(hù)理工作。設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病；多發(fā)傷患者；精神異常患者；依從性差，不能良好配合護(hù)理工作的患者。2015年6月至2017年6月，我們將手外科收治的116例單個(gè)手指離斷接受斷指再植術(shù)患者納入研究，男85例，女31例，年齡21～58歲，平均32.6歲。拇指26指，示指25指，中指18指，環(huán)指27指，小指20指。斷指缺血時(shí)間最短40 min，最長達(dá)24 h，均為完全離斷。116例患者隨機(jī)分配為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，各為58例，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的患者在年齡、性別、斷指部位及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。所有的116例患者均完成了該研究。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 處理方法 首先以攝像機(jī)錄制斷指再植術(shù)后的換藥視頻，并進(jìn)行旁白講解過程，解釋患者在換藥過程當(dāng)中需要注意的事項(xiàng)[8]。主要內(nèi)容包括：換藥的物品準(zhǔn)備的介紹；換藥過程的介紹：拆除患者手部石膏，揭除外層敷料，內(nèi)層敷料予以溫鹽水沖洗，避免內(nèi)層敷料黏連傷口而導(dǎo)致去除敷料的時(shí)候引起疼痛。溫鹽水沖洗后約2 min時(shí)可以輕而易舉地揭除內(nèi)層敷料，并去除凡士林紗布。傷口予以雙氧水清理血跡，再以溫鹽水沖洗，并予以無痛碘伏消毒。消毒后予以凡士林紗布覆蓋，避免傷口與敷料明顯黏連，覆蓋無菌紗布，疏松包扎以避免影響血供，繼續(xù)予以石膏外固定保護(hù)。錄制好的視頻拷入IPAD平板電腦中備用。

在術(shù)后第2天進(jìn)行第一次傷口換藥。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者，護(hù)士至患者床旁，首先對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺模擬評(píng)分法[7](visual analogue score，VAS)，0分表示無痛；3分以下表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。換藥前疼痛評(píng)分后，向患者交待接下來需進(jìn)行傷口換藥，并以IPAD平板電腦向患者進(jìn)行可視化宣教，包括講解換藥的必要性及換藥復(fù)雜過程，減少患者的焦慮及緊張，取得患者理解及配合。換藥后再次進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)估患者換藥后的疼痛情況，以及請(qǐng)患者對(duì)可視化宣教的理解程度以百分制打分，所有的介紹過程都理解為100分，完全不能理解為0分。對(duì)照組患者換藥前無可視化宣教，其他處理過程與實(shí)驗(yàn)組一致。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者換藥前的VAS為(6.38±2.15)分，對(duì)照組患者換藥前的VAS為(6.47±3.05)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.294，P=0.545)。實(shí)驗(yàn)組患者換藥后的VAS為(3.63±1.15)分，對(duì)照組患者換藥后的VAS為(7.54±3.58)分，實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分明顯比對(duì)照組患者的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.942，P=0.003)。實(shí)驗(yàn)組換藥后的VAS明顯比換藥前的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.087，P<0.001)。對(duì)照組換藥后的VAS明顯比換藥前高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.212，P<0.001)，見表2。實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)可視化宣教內(nèi)容的理解程度分?jǐn)?shù)與疼痛分?jǐn)?shù)明顯相關(guān)(R2=0.653 4，P<0.05，見圖1)。

3 討 論

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者在經(jīng)可視化宣教后進(jìn)行換藥后的疼痛評(píng)分明顯比對(duì)照組患者的低，提示可視化宣教可以有效降低患者換藥過程中的疼痛。而未經(jīng)換藥前可視化宣教的患者，換藥過程中患者疼痛比換藥前顯著升高，進(jìn)一步支持可視化宣教的有效性。

對(duì)于斷指再植患者，傷口換藥程序及其復(fù)雜，若未做好溝通，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，心理緊張，疼痛感上升，而疼痛可使機(jī)體釋放前列腺素、5-羥色胺等損傷因子，使小血管強(qiáng)烈收縮，誘發(fā)患指血液循環(huán)障礙，進(jìn)而影響再植斷指的存活[9-10]。一方面患者緊張可引起體內(nèi)兒茶酚胺等縮血管激素升高[11-12]，另一方面疼痛感會(huì)激發(fā)體內(nèi)釋放前列腺素、5-羥色胺等損傷因子等縮血管因子[13-14]。因此，換藥前的可視化宣教可以有效地從這兩方面改善換藥效果。

本研究原創(chuàng)性地設(shè)計(jì)了可視化教程，首先進(jìn)行斷指再植術(shù)后換藥過程的視頻錄制及講解，并拷入IPAD平板電腦中，在換藥前播放給患者觀看，并適當(dāng)講解，取得患者的理解及配合，降低患者的焦慮及緊張，過程簡單，推廣容易。相關(guān)關(guān)系分析提示，患者對(duì)該可視化宣教理解程度越好，越能達(dá)到更好地減輕疼痛效果，從而帶來更好的臨床效益。本研究提出的換藥前可視化宣教成本低，無不良反應(yīng)，甚至有助于推廣至其他病種的護(hù)理中。

表2 〗兩組患者的換藥前及換藥的疼痛評(píng)分的比較±s)

圖1 實(shí)驗(yàn)組患者換藥后的疼痛評(píng)分與可視化教程理解程度分?jǐn)?shù)呈負(fù)性相關(guān)

雖然本研究納入的病例數(shù)足夠多，但也有一定的局限性。本研究并未納入多指離斷再植的患者以及多發(fā)傷患者，例如伴有骨盆、顱腦骨折等患者，主要考慮到多指離斷患者同時(shí)納入進(jìn)研究可能影響統(tǒng)計(jì)分析，而合并其他部位骨折等多發(fā)傷患者，疼痛影響因素多，難以靶向?qū)贾高M(jìn)行疼痛評(píng)估，且部分患者難以配合研究。但本研究結(jié)果足以說明可視化宣教對(duì)于單個(gè)斷指再植患者是有臨床價(jià)值的，推廣至多個(gè)斷指再植的患者，理論上亦有臨床價(jià)值。此外，本研究中未對(duì)兩組患者接受度進(jìn)行比較，若前瞻性增加設(shè)計(jì)患者接受度比較的研究，可能更具有說服力。

筆者考慮，本研究原創(chuàng)的可視化宣教或許也可以應(yīng)用于腦外科、心臟外科等科室的臨床中，可以避免換藥過程中患者因緊張、焦慮及疼痛引起顱內(nèi)壓增高及心率增快等不良反應(yīng)，但該設(shè)想尚需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，本研究中原創(chuàng)的換藥前可視化宣教能有效地降低斷指再植患者換藥過程中的焦慮及緊張，并能有效降低患者換藥過程中的疼痛感，避免患者疼痛及精神緊張而加重回植斷指的缺血，操作簡單，成本低，適合推廣。