李貝，楊康勝，彭丹丹，杜廣成，詹鐵軍

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東 佛山 528500)

跟骨骨折臨床較為常見，約占全身骨折的2%，其中60%～70%的跟骨骨折累及關(guān)節(jié)面[1]，故該處損傷造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率非常大，需要盡可能做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉，常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然能獲得良好的復(fù)位固定，但仍然存在一定比例的切口皮膚壞死以及術(shù)中無法完全直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面等缺點(diǎn)，因此跟骨骨折在治療上有著一定的特殊性。對于固定方式的選擇及術(shù)式觀點(diǎn)不一，我科自2015年8月至2016年8月利用距下關(guān)節(jié)鏡輔助下克氏針空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療跟骨骨折16例，收到了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，所有患者根據(jù)病史臨床表現(xiàn)、體格檢查及X線診斷為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，CT進(jìn)行Sanders分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：跟骨骨折合并其他部位損傷或開放跟骨開放損傷。本組病例所有患者均使用距下關(guān)節(jié)鏡輔助監(jiān)視下克氏針聯(lián)合空心釘固定骨折，其中男11例，女5例；年齡23～54歲，平均31.5歲。受傷原因：高處墜落傷7例，交通傷4例，摔傷5例。術(shù)前均于X線片測量B?hler角、Gissane角以及跟骨寬度，骨折按Sanders[2]分型，Ⅱ型9例(ⅡA型3例，ⅡB型5例，ⅡC型1例)，Ⅲ型7例(ⅢA型2例，ⅢB型5例)。內(nèi)固定選擇直徑2.0 mm克氏針，直徑3.5 mm空心螺釘。16例均為急性傷，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均3.5 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，大腿近端上低壓止血帶，仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，患肢內(nèi)旋15°以便術(shù)中透視及鏡下操作，先在外踝尖端到跟骨結(jié)節(jié)的中點(diǎn)由外往內(nèi)穿1枚斯氏針做牽引，牽引針避開移位的后關(guān)節(jié)面骨折塊，初步將后關(guān)節(jié)面壓縮的骨塊牽松，距下關(guān)節(jié)面牽開，在外踝尖端下方1 cm、前方2 cm做前外側(cè)入路，外踝尖近側(cè)1 cm緊貼跟腱外側(cè)緣做后外側(cè)入路，而外踝尖下方1 cm則為中間入路。先在前外側(cè)及后外側(cè)分別置入關(guān)節(jié)鏡和刨刀，清理關(guān)節(jié)內(nèi)阻礙視野的血塊及跗骨竇區(qū)的充血增生的滑膜，徹底暴露后跟骨關(guān)節(jié)面，清理影響復(fù)位的軟組織，后關(guān)節(jié)面若為大塊的舌形骨塊，則可從跟腱側(cè)穿入1枚2.5 mm克氏針同時(shí)牽引下將該針尾向下進(jìn)行撬撥，以恢復(fù)其關(guān)節(jié)內(nèi)角度，此時(shí)隨著骨塊的撬動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)的游離碎骨可能會(huì)增加，可利用前外側(cè)入路將影響復(fù)位的碎骨進(jìn)行修整，必要時(shí)先取出。C型臂透視滿意后用2.0 mm克氏針臨時(shí)固定舌狀骨塊。對于后關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，可以在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用骨科釘棒或克氏針穿過塌陷骨塊提起復(fù)位，此時(shí)助手用大C鉗進(jìn)行距下關(guān)節(jié)面經(jīng)皮鉗夾臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可清晰看到跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，同時(shí)利用交換棒技術(shù)可更換入路由后外入路檢查前關(guān)節(jié)面的復(fù)位是否理想。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下由外至內(nèi)經(jīng)軟骨下骨位置橫穿空心釘導(dǎo)針，檢查其位置透視滿意后，擰入1～2枚3.5 mm空心螺釘，再次利用之前的牽引斯氏針做牽引復(fù)位，同時(shí)復(fù)位跟骨的高度、內(nèi)外翻以及長度，用數(shù)枚2.0 mm克氏針多方向固定，C型臂透視檢查跟骨的整體形態(tài)及各項(xiàng)復(fù)位指標(biāo)恢復(fù)情況，再次利用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面的復(fù)位及固定程度，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的殘留碎骨及軟骨碎片，縫合創(chuàng)口。

術(shù)后加壓包扎，麻醉蘇醒后即開始下肢股四頭肌及踝泵鍛煉，6周內(nèi)前足部分負(fù)重行走，6～8周拔出克氏針后開始部分負(fù)重，10～12周復(fù)查X線片及CT示骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對在術(shù)前及術(shù)后X線片上測得的B?hler角、Gissane角以及跟骨寬度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組15例均達(dá)到解剖復(fù)位，固定良好，其中有1例患者因?yàn)橹醒氲乃莨菈K壓縮過深無法通過關(guān)節(jié)鏡達(dá)到復(fù)位要求，而改為開放手術(shù)。其余患者術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)面復(fù)位的間隙和臺階均≤1 mm。B?hler角、Gissane角以及跟骨寬度在術(shù)后均得到明顯改善(見表1)，所有患者術(shù)后無一例發(fā)生切口壞死、皮緣愈合不良、以及創(chuàng)面感染等軟組織并發(fā)癥，住院時(shí)間4～8 d，平均6.7 d。

本組12例患者得到隨訪，術(shù)后隨訪5～24個(gè)月，平均17個(gè)月，按照美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評定[3]，滿分100分，其中疼痛值40分，功能值45分，力線值15分。本組術(shù)后AOFAS評分平均86.3分(62～94分)，其中優(yōu)(90～100分)6例，良(80～89分)4例，可(70～79分)2例，優(yōu)良率為83.33%(見表2)?；颊吆笞阈螒B(tài)及行走功能恢復(fù)正常，對治療結(jié)果滿意。

表1 術(shù)前與術(shù)后的影像學(xué)指標(biāo)比較±s)

表2 術(shù)前與術(shù)后AOFAS評分±s)

3 討 論

跟骨骨折的治療方法有很多，閉合手法復(fù)位石膏外固定等方法對軟組織干擾少，幾乎無皮膚軟組織并發(fā)癥發(fā)生，但固定時(shí)間長，骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位很難達(dá)到解剖要求，影響患者早期開展功能鍛煉，后期關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，容易導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生從而最終影響患者行走功能。基礎(chǔ)研究均強(qiáng)調(diào)跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位的重要性，Rammelt等[4]認(rèn)為跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良超過1 mm都將引起跟骨與距骨之間接觸面發(fā)生改變，從而影響后足力線，導(dǎo)致治療后期出現(xiàn)持續(xù)性負(fù)重疼痛以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。對于跟骨骨折的手術(shù)治療，目前尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)，一般根據(jù)Sanders分型而定，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)主張切開復(fù)位內(nèi)固定[5]，可以使跟骨獲得良好的復(fù)位和牢固的固定。而對于手術(shù)入路選擇，臨床最常用的是“L”形外側(cè)切口或外側(cè)擴(kuò)大切口暴露術(shù)野，這種方法可以清楚的顯露骨折斷端以及關(guān)節(jié)面并進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，而且有足夠的位置在跟骨外側(cè)壁放置鈦板進(jìn)行固定，其復(fù)位固定效果肯定，臨床療效好，優(yōu)良率也較高。但由于“L”皮瓣本身血供較差的特點(diǎn)以及術(shù)中不可避免的進(jìn)行大范圍軟組織剝離，創(chuàng)傷較大，術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)皮緣壞死、感染、鋼板外露、腓骨肌腱撞擊、跟骨骨髓炎等并發(fā)癥比例也相對較高[6-8]。Folk等[9]統(tǒng)計(jì)180例跟骨骨折患者，切口發(fā)生并發(fā)癥比例25%，在這其中20%均需再次手術(shù)治療才能閉合創(chuàng)面。而且切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通常需要待骨折愈合后期再次從原切口入路取出鋼板，二次損傷重，影響患者早期功能鍛煉。近年來，有學(xué)者利用跗骨竇區(qū)橫切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[10]，該類手術(shù)確實(shí)可通過切口的方向有效避開“L”形外側(cè)切口皮瓣轉(zhuǎn)角出現(xiàn)皮膚軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但因跗骨竇位置較深，手術(shù)當(dāng)中需利用腓骨長短肌腱牽拉才能暴露前關(guān)節(jié)面，而后關(guān)節(jié)面的顯露和復(fù)位也非常困難，醫(yī)生仍然只能通過術(shù)中Broden位X線片顯示來判斷前、后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，從而影響術(shù)中復(fù)位效果，同時(shí)插入鋼板時(shí)對跟骨外側(cè)面的軟組織潛行的剝離損傷較重，也會(huì)影響最終療效。距下關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位克氏針空心螺釘內(nèi)固定作為一種較新的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，首先可以顯著降低皮膚軟組織并發(fā)癥并將軟組織的剝離減到最小。手術(shù)僅通過外踝外側(cè)面2～3個(gè)5 mm的小切口，通過關(guān)節(jié)鏡的常規(guī)操作即可進(jìn)入距下關(guān)節(jié)，避免了常規(guī)“L”形切口造成的局部血供破壞，減少了軟組織的剝離，降低了局部瘢痕形成以及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。本組最終隨訪到12例患者，均未發(fā)生皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥，后期均無行走功能異常，住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少。

同時(shí)，通過距下關(guān)節(jié)鏡可以顯著提高關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定質(zhì)量[11]。由于跟距關(guān)節(jié)之間獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，跟骨關(guān)節(jié)面特別是后關(guān)節(jié)面的顯露一直存在盲區(qū)。目前對于跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定無論是常規(guī)切口還是跗骨竇切口，醫(yī)生只能通過術(shù)中的多角度Broden位X線片來判斷關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況[12-13]。而跟骨后關(guān)節(jié)面為不規(guī)則的解剖形態(tài)，術(shù)中踝關(guān)節(jié)很難在復(fù)位和拍X線片時(shí)均維持同一角度，一般的C型臂成像較差、分辨率較低，這些都會(huì)或多或少影響醫(yī)生對于關(guān)節(jié)面復(fù)位的判斷。而距下關(guān)節(jié)鏡可在直視下清晰的顯露跟骨關(guān)節(jié)面損傷以及復(fù)位的情況，Gavlik等[14]報(bào)告了55例通過切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，雖然醫(yī)生通過Broden位X線片確認(rèn)復(fù)位滿意，但最終在關(guān)節(jié)鏡下仍有22%存在2 mm的關(guān)節(jié)面臺階。同時(shí)，通過距下關(guān)節(jié)鏡的操作通道可以將關(guān)節(jié)內(nèi)的游離碎骨以及軟骨碎屑進(jìn)行徹底清理。本組中除1例Sanders Ⅲ型患者關(guān)節(jié)面中間軟骨塌陷較深，需要改成切開復(fù)位，其他患者關(guān)節(jié)面均達(dá)到或接近解剖復(fù)位，同時(shí)利用克氏針多針多平面固定和空心螺釘橫向拉力固定維持關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定以及跟骨的高度寬度，支持患者早期開始功能鍛煉，本組最終獲得遠(yuǎn)期隨訪的12例患者均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)以及骨折再移位等情況，關(guān)節(jié)功能良好。

手術(shù)時(shí)需注意以下幾個(gè)問題：術(shù)前要通過CT及其他影像資料仔細(xì)評估骨折塊本身的情況：雖然距下關(guān)節(jié)鏡優(yōu)勢明顯，但對于Sanders Ⅳ型骨折因其已失去關(guān)節(jié)面正常的解剖及支撐，通過單純微創(chuàng)手術(shù)很難達(dá)基本復(fù)位條件，筆者仍建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定或融合手術(shù)。此外，由于跟骨受力機(jī)制，跟骨后方的舌型骨折塊非常常見，手術(shù)中需注意通過克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，否則會(huì)影響后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。對于后關(guān)節(jié)面存在的整體壓縮，筆者的辦法是先通過跟骨牽引，將壓縮骨塊牽開，此時(shí)，距下關(guān)節(jié)會(huì)有大量陳舊性血凝塊從骨折端涌出，影響視野，可用大量沖洗液進(jìn)行反復(fù)多次沖洗，然后再入鏡進(jìn)行操作。跟骨骨折常規(guī)選擇擇期手術(shù)治療，而原發(fā)損傷及骨折端出血跗骨竇區(qū)會(huì)存在大量增生的滑膜組織，首次入鏡很難找到距下間隙，可以在做入路時(shí)用蚊式血管鉗適當(dāng)進(jìn)行鈍性分離造出關(guān)節(jié)鏡通道，同時(shí)利用關(guān)節(jié)鏡的三角操作原理，通過刨刀清理滑膜直至顯露出關(guān)節(jié)面以及跟距骨間韌帶等解剖結(jié)構(gòu)。在內(nèi)固定選擇方面，橫向固定螺釘建議選擇3.5 mm或4.5 mm空心釘，若想固定包含載距突的內(nèi)側(cè)骨塊，需注意螺釘?shù)姆较蚣伴L度，避免損傷內(nèi)側(cè)的踇長屈肌腱等重要結(jié)構(gòu)。同時(shí)，在外側(cè)置釘時(shí)應(yīng)該避開腓骨長短肌腱在軟骨緣下方5 mm左右(也就是一個(gè)探針寬度)置入。距下關(guān)節(jié)鏡下克氏針空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折畢竟不像切開手術(shù)那樣直接，鏡下操作有一定學(xué)習(xí)曲線，骨折復(fù)位要求較高，需要術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)和清晰的思路，一旦復(fù)位固定失敗需作好切開復(fù)位的準(zhǔn)備。