陳林，周中

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210028)

脛骨平臺中央偏前有一“M”型凸起，稱為脛骨髁間隆突(tibial intercon-dylar eminence，TIE)，它對于膝關(guān)節(jié)的運動功能具有十分重要的意義。因為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)起于股骨外髁后內(nèi)側(cè)，終止于TIE，獨特的連接裝置使它很容易在激烈運動中受損。尤其是遭受一個高能量的膝過伸與外翻旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力后[1]，ACL牽拉致下止點骨片掀起。如果不予處理或處理不當，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、髁間窩撞擊、半月板損傷、ACL松弛等并發(fā)癥。TIE骨折在骨傷類疾病中并不多見，年平均發(fā)病率僅為0.03‰(僅在成人前交叉韌帶損傷中占1%～5%)[2]。Meyers和Mckeever[3]最先提出了TIE骨折的分型：Ⅰ型為無移位的骨折；Ⅱ型為前1/3到1/2移位，后1/2仍在TIE上；Ⅲ型為完全移位骨折。后來Zaricznyj[4]改良了這種分型，把粉碎性骨折歸為Ⅳ型。目前大多數(shù)外科治療沿用了這種改良后的分型。然而，Jang等[2]提出這種分型并不全面，因為沒有考慮到骨折周圍軟組織結(jié)構(gòu)以及合并的外側(cè)半月板前角損傷。

開放手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，其相應(yīng)的缺點和并發(fā)癥較多，如軟組織損傷嚴重、術(shù)后疼痛強度高、住院時間長、康復(fù)訓(xùn)練較為困難等。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，鏡下檢查治療已成為金標準[1]。2014年6月至2016年6月，我們應(yīng)用空心螺釘(hollow screw，HS)結(jié)合齒狀墊片(dentate gasket，DG)治療TIE骨折15例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共15例，男9例，女6例；年齡23～55歲，平均35歲。交通傷11例，運動傷4例。所有患者拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和膝關(guān)節(jié)核磁共振后，按照Meyers-McKeever-Zaricznyj分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。其中合并內(nèi)側(cè)半月板損傷5例，外側(cè)半月板損傷9例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷2例。術(shù)前查體：膝關(guān)節(jié)腫脹8例，Lachman試驗陽性12例，Lysholm評分為(48.33±3.33)分，國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)主觀膝關(guān)節(jié)評分(53.19±2.40)分。

納入標準：具有明確創(chuàng)傷病史的患者；在本院接受X線片、CT、MRI等相關(guān)檢查的患者；Meyers-McKeever-Zaricznyj分型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者；對手術(shù)治療無異議，醫(yī)療服從性強的患者；隨訪時間超過1年的患者。

排除標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)評分Ⅱ級以下的患者；有近期急慢性感染病史的患者；合并前后交叉韌帶斷裂的患者；患有其他特殊疾病的患者(神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病，臟器疾病)；術(shù)后未能接受隨訪觀察的患者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)主要分為探查、清創(chuàng)、復(fù)位、固定四個步驟。采用腰麻或硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，對患肢進行Lachman試驗復(fù)測。術(shù)前準備工作完成后，關(guān)節(jié)腔穿刺以盡可能多地清理淤血，保持屈膝90°，從前內(nèi)外側(cè)入路入鏡，待鏡下視野清晰后，依次觀察髕上囊-髕股間室-外側(cè)溝-內(nèi)側(cè)溝-內(nèi)側(cè)間室-髁間窩-外側(cè)間室[5]，重點探查骨床周圍的損傷軟組織、碎屑，髕骨和滑車關(guān)節(jié)面的軟骨情況，前后交叉韌帶以及半月板的完整度。用刨削器及等離子汽化電刀頭清除骨折塊周圍的血腫及機化組織、游離體等，使創(chuàng)面整潔，充分暴露骨折塊視野，以便于復(fù)位。將脛骨近端平行于股骨后推，用藍鉗將骨塊拉向TIE創(chuàng)面復(fù)位，并將骨折塊壓在骨床上，2根1.2 mm的克氏針分別從髕旁內(nèi)外側(cè)入路進針，將骨折塊固定在TIE上，兩克氏針與矢狀面呈15°左右夾角，與脛骨平臺呈30°左右夾角，適度活動膝關(guān)節(jié)，確認髁間窩和克氏針無撞擊。C型臂透視示骨折復(fù)位成功及克氏針方向精確后，電鉆鉆孔，測深，再用2枚45 mm左右鈦合金帶DG的HS穿過克氏針旋入骨折塊固定，拔出克氏針。屈伸膝關(guān)節(jié)，確認釘帽與髁間窩無撞擊后，C型臂透視確認?？p合切口，予10 mL羅哌卡因、1 mL得寶松以及2支玻璃酸鈉注入關(guān)節(jié)腔。切口予以棉墊、彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，過伸位予以石膏外固定。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患肢冰敷48 h，3 d拆除彈力繃帶，石膏固定2周。2周后拆線，更換膝關(guān)節(jié)可調(diào)式運動支具固定，平臥時調(diào)整為10°～90°進行屈伸鍛煉，也可呈坐立位將患肢懸掛于床沿訓(xùn)練。囑患者做股四頭肌等長收縮、直腿抬高練習(xí)，以增強周圍肌肉的力量，對膝關(guān)節(jié)施以保護；疼痛耐受力不強的患者，鼓勵其進行髕骨內(nèi)外推訓(xùn)練，以增強髕骨活動度，提高患者疼痛的閾值。術(shù)后4～6周拐杖輔助下部分負重行走，6周后逐漸實現(xiàn)完全負重。

2 結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均14個月，了解骨折愈合情況以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后即刻檢查X線片示復(fù)位良好，3個月后復(fù)查示骨折線模糊，1年后復(fù)查均骨性愈合。由于無論開放還是微創(chuàng)，該內(nèi)固定取出手術(shù)均會造成膝關(guān)節(jié)的二次損傷，有較大可能出現(xiàn)滑絲、斷釘?shù)?，因此一般不建議取出。有2例患者堅持取出內(nèi)固定，后復(fù)查未見骨折線。15例患者膝關(guān)節(jié)屈曲的最大范圍達到120°～135°，無關(guān)節(jié)活動障礙，Lachman試驗均呈陰性。術(shù)后1年隨訪時，Lysholm評分為(91.47±2.72)分，IKDC評分為(91.13±2.48)分，兩項評分與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

典型病例為一23歲女性患者，因“外傷至左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1 d”收住入院，診斷為“左脛骨髁間隆突骨折”，Meyers-McKeever-Zaricznyj Ⅲ型，行“左膝關(guān)節(jié)鏡探查+髁間隆突骨折內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予以預(yù)防感染，活血消腫等對癥處理，患者恢復(fù)良好(見圖1～5)。

3 討 論

對于TIE骨折，Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型法的創(chuàng)立具有重要意義，它使得手術(shù)和保守治療之間有了一條清晰的分界線：I型采用膝關(guān)節(jié)伸直位或輕微彎曲位(20°～30°)石膏固定6～12周[1]。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型保守治療效果差，會造成骨折畸形愈合或不愈合，繼而并發(fā)ACL下止點移位，韌帶松弛，受力困難，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板損傷，最終進展為骨關(guān)節(jié)炎[6]，因此Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證，而關(guān)節(jié)鏡下治療此類骨折已經(jīng)成為金標準，目前臨床采用愛惜邦縫線、張力帶鋼絲、鈦合金螺釘、可吸收螺釘、帶線錨釘?shù)榷喾N材料進行固定。Wiegand等[7]提出關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘固定兒童TIE骨折，能夠避免髁間窩撞擊，同時避免半月板、交叉韌帶以及骨骺的損傷，收效滿意。但其是否能夠適用于成年人仍有待進一步考證。

圖1 術(shù)前X線片、CT、MRI示左脛骨髁間隆突骨折

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下螺釘及墊片位置 圖3 術(shù)后3個月X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定在位 圖4 術(shù)后1年取出內(nèi)固定后X線片示骨折線模糊

圖5 術(shù)后3個月患者膝關(guān)節(jié)活動度正常，能夠正常站立和下蹲

不同材料固定各具優(yōu)劣，愛惜邦縫線及張力帶鋼絲內(nèi)固定價格較為便宜，可以有效地控制松緊的程度[8]，能夠最大限度地減小骨折端血供的破壞，并且內(nèi)固定取出方便，但對于骨折塊易起到切割損傷[9]。HS屬于松質(zhì)骨螺釘，其生物力學(xué)性能優(yōu)于鋼絲，能夠滿足正常生理活動需求。但比較受骨折塊大小的限制，越大固定越牢靠，其對于骨質(zhì)疏松癥患者來說并不是首選方案，加壓中骨折塊易碎裂，而且價格高，取釘難；可吸收螺釘置入后會軸向膨脹、縱向收縮、產(chǎn)生自動加壓的作用[6]，并且不需要二次手術(shù)取出，但材料的限制導(dǎo)致其固定的強度欠佳；帶線錨釘在骨折塊旁置入，不需要穿過骨折塊，有利于保持骨塊的完整，加快愈合時間[10]，能夠有效避免髁間窩的撞擊，在減少術(shù)后關(guān)節(jié)活動度丟失方面具有優(yōu)勢[11]，但是依靠尼龍線牽拉韌帶獲得的固定強度依然偏弱，骨折塊易移位。

從生物力學(xué)角度分析，一方面，張力帶鋼絲或愛惜邦縫線是從ACL重建脛骨隧道中穿過，與骨折面不垂直，這是術(shù)后骨折塊松動、移位的潛在因素。HS與骨折面幾乎垂直，結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定。另一方面，縫線、鋼絲與ACL一般呈大于90°的鈍角，屈膝時，它們在受到垂直于自身剪切力的同時，還會受到平行于自身的拉力，這種拉力不僅沒有壓配骨折塊的效果，而且會加劇自身的應(yīng)力疲勞，造成斷裂。HS與ACL所呈的角一般為小于90°的銳角[6]。在屈膝時，HS只會受到一個垂直于自身的剪切力和平行于自身的擠壓力。這種擠壓力不僅不會使螺釘出現(xiàn)應(yīng)力疲勞，因為DG的原因，反而會使得骨塊更加牢固地貼合骨床。

我們均采用HS結(jié)合DG固定，單用HS固定，對Ⅱ、Ⅲ型骨折尚能起到效果，但對于Ⅳ型骨折，擰入螺釘產(chǎn)生的離心力更易使小骨片分離，所用的扭力也難以把控。若力量過小，則術(shù)后有退出釘?shù)赖娘L(fēng)險；若力量過大，釘帽產(chǎn)生的巨大壓強可能使原本完整的骨塊向四周散裂。而DG的加入，則很好地彌補了相應(yīng)不足：其一，對于Ⅱ、Ⅲ型的骨折，由于墊片與骨折塊之間是圓形向心性點接觸，適當增加HS的扭力不但不會壓碎骨塊，反而可以增大釘帽與骨塊之間的接觸面積，增大把持力，獲得更加穩(wěn)定的固定；其二，對于Ⅳ型粉碎性骨折，DG的各齒可以分別和各個碎骨塊乃至ACL骨腱結(jié)合部壓配[12]，更好地起到化零為整的作用。

Senekovic等[13]曾報道使用1枚松質(zhì)骨螺釘固定TIE骨折的方法，并進行了為期5年的隨訪，多數(shù)患者對療效滿意。但這只適用于骨塊較小的情況，對于較大且粉碎嚴重的骨塊，2枚HS結(jié)合DG是必不可少的。單獨1枚垂直于膝關(guān)節(jié)冠狀面固定的螺釘，在平時跑、跳、急停等高強度的運動中，很容易遭受牽拉而旋出釘?shù)?。?枚帶DG螺釘在各與矢狀面呈15°夾角的情況下置入，恰好形成一個穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu)，大大降低了螺釘在運動過程中切出的風(fēng)險。

綜上所述，HS結(jié)合DG固定TIE骨折穩(wěn)定牢固，適用性廣泛，值得大力推廣。在圍手術(shù)期及手術(shù)過程中，我們也得出了若干經(jīng)驗：a)術(shù)前應(yīng)詳細評估患者X線片和MRI圖像，以明確骨折分型及合并的周圍損傷情況，計算骨折面的角度以確定HS的方向。b)術(shù)中充分清創(chuàng)至關(guān)重要，因為良好的視野以及干凈的骨床是復(fù)位及固定成功的關(guān)鍵。c)置入克氏針時注意相隔一定的距離以免DG重疊，擰入HS時盡量使DG各齒與盡可能多的碎骨塊接觸，獲得更大的受力面積。d)部分ACL松弛的患者，可將其止點末端連同碎骨塊一起固定，并予以汽化電刀頭皺縮。e)為避免DG撞擊，可適當擴大髁間窩非承重區(qū)域。f)術(shù)后患肢務(wù)必進行相關(guān)功能鍛煉：主被動屈伸、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、髕骨內(nèi)外推等。這些鍛煉具有防止患膝僵直，增強肌肉護膝功能，提高患者對疼痛的耐受力等優(yōu)點，是患者圍手術(shù)期不可或缺的一步。