河南省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)二科， 河北 滄州 061000

近年來，腦卒中已成為我國人口首位主要死亡和致殘?jiān)蛑唬野l(fā)病率有逐年增高的趨勢。吞咽障礙是卒中后常見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查[1]，在腦卒中急性期且意識(shí)清楚的患者中，吞咽困難的發(fā)生率約為64%～90%，22%～42%存在誤吸。其所誘發(fā)的吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥不僅延長了患者的恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)使病死率增加，危及患者生命[2]。

針刺療法在腦卒中后吞咽障礙的治療上一直發(fā)揮著重要作用。醒腦開竅針法憑借其規(guī)范化、量化等諸多優(yōu)點(diǎn)，在吞咽障礙的臨床治療中被廣泛應(yīng)用。近年來，在探索該癥更佳的臨床治療方案中出現(xiàn)了諸多針刺結(jié)合其他療法的聯(lián)合應(yīng)用，取得了較顯著的效果，也豐富了該癥的治療手段。有實(shí)驗(yàn)表明[3]，金津、玉液、咽后壁點(diǎn)刺放血，刺激局部肌肉、小韌帶，可達(dá)到去瘀生新，加強(qiáng)局部的血液循環(huán)，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復(fù)舌肌收縮，從而達(dá)到改善吞咽障礙的目的。本研究詣在觀察醒腦開竅針法結(jié)合刺絡(luò)放血對(duì)腦卒中后吞咽困難患者的臨床療效，以供臨床推廣使用。自2015年2月，我院康復(fù)科采用此療法治療卒中后吞咽障礙取得了良好的效果，較大幅度的改善了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2017年1月來自康復(fù)科病房的100例腦卒中后吞咽障礙患者, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組男23例，女27例，年齡40～80歲，平均(62.37±6.32)歲。對(duì)照組男24例，女26例，年齡40～80歲，平均(62.09±5.87)歲。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷腦卒中參照1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病(腦卒中)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]，根據(jù)患者癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查確診為腦梗死或腦出血，且確定吞咽困難為由假性延髓麻痹引起。②意識(shí)清醒，發(fā)病前無認(rèn)知障礙，無嚴(yán)重心肝腎功能不全等疾??；③年齡為40～80歲；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肺肝腎疾病、營養(yǎng)不良或惡性腫瘤等疾??；②認(rèn)知功能障礙者；③長期服用抗抑郁劑、鎮(zhèn)靜藥及促智藥物；④既往精神或者癡呆病史；⑤食道及咽喉部病變導(dǎo)致的吞咽障礙等。

1.3 剔除、脫落和中止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①誤納入者：病例選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②納入后因各種原因尚未實(shí)施者。

1.3.2 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因各種原因沒按照規(guī)定完成臨床方案的病例，例如資料不全影響判定；②實(shí)驗(yàn)中自然脫落、失訪受試者；③依從性差或自行退出者。

1.3.3 中止試驗(yàn) ①試驗(yàn)期間病情惡化，可能危機(jī)生命危險(xiǎn)；②受試者在臨床試驗(yàn)的過程中發(fā)生了一些嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

1.4 治療方法 觀察組采用醒腦開竅針法配合刺絡(luò)放血的方法治療卒中后吞咽障礙，具體方法如下。醒腦開竅針刺法：取穴：內(nèi)關(guān)、人中、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；操作手法及時(shí)間：先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴0.5～1寸，捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min，接著斜刺人中，應(yīng)用重雀啄法，直致患者眼睛流淚或濕潤停止。風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨三穴均向喉結(jié)方向進(jìn)針約2寸，高頻捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法2 min。針灸針具選用環(huán)球牌無菌針灸針，規(guī)格0.3 mm×40 mm，生產(chǎn)批號(hào)：20141203；療程及頻次：1次/日，療程為4周。

針刺結(jié)束后觀察組患者行刺絡(luò)放血，具體方法如下：患者張口伸舌后，術(shù)者迅速用舌鉗將舌體提起，使舌底部暴露，三棱針(針具選用環(huán)球牌三棱針，規(guī)格1.6 mm×65 mm，生產(chǎn)批號(hào)：20140817)點(diǎn)刺金津、玉液，以出血5 mL以上為宜。咽后壁點(diǎn)刺法，患者張口，術(shù)者用舌板壓住舌體，使咽后壁暴露，使用長針點(diǎn)刺咽后壁，以出少量的血為宜；療程及頻次：刺絡(luò)放血療法為隔日1次，療程為4周。

對(duì)照組在同樣藥物治療的基礎(chǔ)上，單純加用刺絡(luò)放血法。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) ①洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定法[6]：準(zhǔn)備30 mL溫水讓患者飲下。分級(jí)方法：Ⅰ級(jí):1 次全部咽下，無嗆咳；Ⅱ級(jí):分 2 次以上咽下，無嗆咳；Ⅲ級(jí):能 1 次咽下，伴有嗆咳；Ⅳ級(jí):分成 2 次以上咽下時(shí)，伴有嗆咳；Ⅴ級(jí):頻繁嗆咳，全部咽下困難。根根據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)，V級(jí)評(píng)分為1分，IV級(jí)為2分，以此類推，每提高1級(jí)，增加1分。②電視熒光吞咽檢查(VFSS)[7]：電視熒光吞咽檢查，觀察卒中后患者吞咽功能的改善情況。口腔期：不能將口腔內(nèi)的食物送入咽喉，或僅因重力原因送入咽喉為0分；不能形成食團(tuán)，只能把食物形成零碎狀流入咽喉為1分；不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，部分食物殘留在口腔內(nèi)為2分；一次吞咽就可完成把食物送人咽喉為3分。咽喉期：不能引起咽喉上舉，會(huì)厭閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分為0分；在咽喉及梨狀隱窩存在多量的殘食為1分；咽喉及梨狀隱窩存在少量貯留殘食且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部吞咽人咽喉為2分；一次吞咽就可完成把食物送入食管為3分。誤咽程度：大部分誤咽，但無嗆咳為0分；大部分誤咽，伴有嗆咳為1分；少部分誤咽，無嗆咳為2分；少部分誤咽，有嗆咳為3分；無誤咽為4分。將三部分分值取總和：重度為0～2分 ，中度為2～6分，輕度為7～9分，正常為10分。③療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效評(píng)價(jià)參考《老年腦卒中防治進(jìn)展與新技術(shù)》[8]：治愈：洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)，吞咽療效評(píng)分為10分；顯效：洼田飲水試驗(yàn)II級(jí)，7分≤吞咽療效評(píng)分≤9分；有效：洼田飲水試驗(yàn)III級(jí)，2分≤吞咽療效評(píng)分≤6分；無效：洼田飲水試驗(yàn)IV-V級(jí)，0分≤吞咽療效評(píng)分≤2分；。治愈、顯效、有效之和為總有效。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 觀察組總有效82%，對(duì)照組總有效率40%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

2.2 兩組療效對(duì)比 治療前組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。治療后，觀察組的飲水功能及VFSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明醒腦開竅針法配合刺絡(luò)放血治療卒中后吞咽障礙的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組洼田飲水與VFSS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本為肝腎不足、氣血虛弱，標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰癖壅阻經(jīng)絡(luò)，清竅受蒙。吞咽障礙是中風(fēng)常見的并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)學(xué)喑痱、舌喑、喉痹等范疇。其病機(jī)為肝腎虛衰、經(jīng)絡(luò)不暢、痰瘀阻滯、咽關(guān)舌竅閉阻[9]。有實(shí)驗(yàn)證明[10]，針刺治療可顯著的改善中風(fēng)假性球麻痹患者的血液流變學(xué)、血液循環(huán)及顱底動(dòng)脈血流狀況，增加腦血流量，改善病損區(qū)域腦組織的血氧情況，加強(qiáng)建立側(cè)枝循環(huán)，重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓運(yùn)動(dòng)核的支配，從而促進(jìn)該病的康復(fù)。醒腦開竅針法是針對(duì)中風(fēng)病的基本病機(jī)而提出來的治療法則和針刺方法，選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，最終起到醒神、調(diào)神、開竅、啟閉的作用。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會(huì)穴之一，通于陰維，歸屬手厥陰心包絡(luò)穴，為心包經(jīng)聯(lián)絡(luò)于三焦經(jīng)之絡(luò)穴，是治療臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)失調(diào)病癥的常用穴位，刺之可達(dá)到調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)之功效。人中穴為督脈、手足陰陽之合穴，督脈又謂“陽脈之?！保鹩诎?，上行人腦達(dá)巔，刺之可通經(jīng)活絡(luò)、開竅啟閉[11]。而翳風(fēng)、風(fēng)池、完骨則是遵循了經(jīng)脈所過、主治所及的規(guī)律，達(dá)到祛風(fēng)、調(diào)經(jīng)、通絡(luò)的效果。研究結(jié)果提出[12]，中風(fēng)后假性球麻痹所致吞咽困難患者使用醒腦開竅針刺法治療，能夠有效改善患者吞咽障礙，提高吞咽功能，有利于促進(jìn)患者更快恢復(fù)身體健康，臨床中應(yīng)廣泛推廣和使用。

刺絡(luò)放血可以去瘀生新，加強(qiáng)局部血運(yùn)，以通利舌脈氣血之瘀滯，恢復(fù)舌肌收縮，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。有研究表明[13]，金津、玉液點(diǎn)刺放血，可明顯改善卒中后患者吞咽障礙，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。本組觀察證明，醒腦開竅針法結(jié)合刺絡(luò)放血，能使卒中后吞咽障礙患者臨床癥狀得到明顯改善，加快恢復(fù)進(jìn)程，取得較滿意的療效。

醒腦開竅針法配合刺絡(luò)放血治療卒中后吞咽障礙療效顯著，易于操作，便于推廣，縮短了患者的住院時(shí)間，使患者早日康復(fù)出院，提高了患者的生存質(zhì)量。