董蘇琳， 劉 艷， 騰素萍， 耿桂啟， 黃紹強

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血量少和術后恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已在婦科各類手術中廣泛運用。全麻會引起一定程度的肺不張；持續(xù)CO2氣腹且維持一定壓力是腹腔鏡婦科手術的必要條件，但人工氣腹可引起腹內(nèi)壓增高，膈肌頭側移動，使胸廓擴張受限；同時，婦科腹腔鏡手術采取的頭低腳高截石位也會影響患者的呼吸和循環(huán)功能[1]。腹腔臟器重力和氣腹壓力雙重因素導致膈肌上移，降低呼吸系統(tǒng)順應性，增高呼吸阻力，嚴重影響患者的呼吸功能，引起術后肺不張和低氧血癥的發(fā)生。

術后吹氣呼吸功能訓練可以使O2和CO2有效交換，改善患者氧和，進而減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，促進患者早日康復。因此，護理人員在術后對患者進行呼吸功能訓練，有利于患者肺復張和提高其脈搏血氧飽和度(pulse oxygenation saturation，SpO2)。本研究擬觀察全麻婦科腹腔鏡術后患者行吹氣呼吸功能訓練對其SpO2的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至7月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，全麻下行婦科腹腔鏡手術的患者66例?；颊吣挲g21～64歲，平均40.1歲，體質(zhì)量34～75 kg，平均58.5 kg。排除全肺切除術后及合并慢性肺氣腫、肺大泡等肺部疾病患者；排除術前貧血(Hb<110 g/L)以及術后入麻醉后恢復室(postanesthesia care unit，PACU)時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)>3分的患者；排除體質(zhì)指數(shù)(BMI)>27 kg/m2者。 本研究經(jīng)復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準；患者簽署知情同意書。將患者隨機分為對照組和訓練組，各33例。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導均采用舒芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿，分別以0.5 μg/kg、2 mg/kg、1.5 mg/kg靜脈注射。麻醉誘導后行氣管插管。術中用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，分別以6 mg·kg-1·h-1和0. 25 μg·kg-1·min-1經(jīng)微量泵泵入。靜脈注射順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg)以維持肌肉松弛。機械通氣時根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓維持潮氣量(8 mL/kg)，呼吸頻率為10～14次/min。

1.3 入PACU前給氧方法 手術結束時停止所有靜脈用藥，待患者自主呼吸恢復，符合拔管指征(呼之睜眼、抬頭或握拳5 s、最大吸氣負壓超過-20 cm H2O和肺活量達15 mL/kg)后拔除氣管導管，改面罩持續(xù)吸入濃度為100%的氧氣3～5 min后，轉入PACU。

1.4 分組及方法 轉入PACU后，給予患者鼻導管吸氧，氧流量2 L/min，30 min后均停止吸氧。停止吸氧后，對照組進行常規(guī)護理，包括心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測、每15 min巡視患者1次；訓練組在常規(guī)護理的基礎上進行吹氣呼吸功能訓練。兩組患者未吸氧期間SpO2<95%時，立即呼叫喚醒，并令其深呼吸，呼叫次數(shù)>5次時恢復吸氧。

1.5 吹氣呼吸功能訓練

1.5.1 訓練前心理護理 當患者入PACU清醒后，護理人員主動介紹自己，并告知其現(xiàn)在所處環(huán)境為PACU，手術順利、平穩(wěn)，消除其緊張、焦慮、恐懼心理。護理人員向患者講解吹氣呼吸功能訓練的目的及意義，強調(diào)術后容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高其依從性。30 min后指導患者進行吹氣呼吸功能訓練，反復練習，直至掌握。

1.5.2 訓練方法 將壓力表(上海醫(yī)療器械股份有限公司)一端連接10 mL注射器的空筒部分(圖1)，指導患者進行1次正常的深吸氣，隨后將空筒頭端含于口中，盡最大的力量將肺內(nèi)的氣體吹出。壓力表指針達到或超過30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時視為1次成功的吹氣呼吸功能訓練。在保證沒有漏氣的情況下，依照此法訓練多于5次，過程約3～5 min。由同一護士負責指導所有患者的訓練過程，訓練結束后對患者不進行其他操作。

圖1 吹氣呼吸功能訓練使用的壓力表與針筒

1.6 觀察指標 記錄兩組患者術后入PACU后0、30 min時的Ramsay分值。記錄患者術后入PACU后0 min、15 min、30 min、45 min和60 min時SpO2值。觀察患者入PACU停止吸氧后SpO2<95%時需要喚醒的次數(shù)，以及喚醒5次以上需要恢復吸氧的人數(shù)。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況及Ramsay評分比較 兩組患者一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。兩組患者入PACU后即刻(0 min)和30 min時，Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 兩組患者一般情況比較 n=33

表2 患者術后入PACU 0 min和30min時Ramsay分值的變化 n=33，分

2.2 兩組患者入PACU后SpO2與需要吸氧情況比較 訓練組入PACU的45、60 min時的SpO2大于對照組(P<0.05，表3)。未吸氧期間，訓練組患者需要喚醒和恢復吸氧的患者比例明顯低于對照組(P<0.05，表4)。

表3 患者術后入PACU后不同時間點SpO2值的變化 n=33，%

*P<0.05，**P<0.01與對照組比較

表4 患者術后入PACU未吸氧期間需要喚醒和恢復吸氧人數(shù)的比較 n=33，%

**P<0.01與對照組比較

3 討 論

腹腔鏡技術已在婦科手術中得到廣泛運用，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等良性疾病，以及宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤。腹腔鏡手術患者建立CO2氣腹會加重肺換氣功能障礙[2]，并且隨手術時間的延長，可進一步加大動脈血CO2分壓(PaCO2)與呼氣末CO2分壓(PetCO2)[3]。呼吸系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷是術后低氧血癥的主要因素之一，因此，本研究排除全肺切除術后、合并慢性肺氣腫、肺大泡等不宜做吹氣呼吸功能鍛煉的患者。肥胖和老年患者在長時間全身麻醉術后易發(fā)生肺不張[4-5]；術前貧血影響機體的氧供，術后引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險高[6]。本研究中患者的BMI指數(shù)均未達到肥胖標準、年齡均低于65歲、術前血紅蛋白值均在正常范圍。

在術后早期(術后6 h內(nèi))對萎陷肺進行復張時，如果達到一定的壓力水平，就能達到完全復張的效果[7]。本研究中，通過早期吹氣呼吸功能訓練，患者入PACU后45、60 min時訓練組SpO2值明顯高于對照組，未吸氧期間訓練組需要喚醒和恢復吸氧人數(shù)明顯低于對照組，能有效降低術后發(fā)生低氧血癥的風險。吹氣呼吸功能訓練原理為：通過針筒吹氣直接升高肺不張?zhí)幹夤軆?nèi)的壓力，避免支氣管和小支氣管過早閉合，促使肺復張。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，吹氣球呼吸功能訓練能有效減少肺癌術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。李珞暢[8]認為將氣球吹到直徑 5～30 cm視為成功的吹氣訓練，而劉美梅[10]等認為將氣球直徑吹到3～5 cm視為成功的吹氣訓練。由于不同廠家生產(chǎn)的氣球的材質(zhì)、容積可能不同，而氣球內(nèi)壓力值受材質(zhì)、容積地影響，本研究采用空針筒直接連接壓力表的方法，可以通過觀察壓力表上的數(shù)值明確判斷患者是否達到有效訓煉。一般術后控制性肺膨脹是調(diào)節(jié)呼吸機模式為持續(xù)正壓通氣模式，調(diào)整壓力為30～45 cmH2O，持續(xù)時間在20～40 s[10]。與持續(xù)正壓通氣模式的不同在于，本研究中方法下可以使患者自主調(diào)節(jié)呼吸時壓力大小，不受外界控制，提高了訓練的安全性。此外，采用吹氣球呼吸功能訓練時存在氣球爆裂的風險，有一定的安全隱患，而本研究中的方法則避免了這種隱患。

綜上所述，對全麻下婦科腹腔鏡手術后患者早期實施吹氣呼吸功能訓練能有效提高SpO2值，降低復蘇期間需要喚醒的患者比例，減少低氧血癥的發(fā)生，且本研究中吹氣呼吸功能訓練方法較氣球吹氣功能訓練更安全，因此值得在婦科腹腔鏡手術后推廣使用。然而，本研究也一定的局限性，由于本研究是在復蘇期間完成，在轉回病房后未能繼續(xù)觀察。因此，患者術后早期吹氣呼吸功能訓練是否影響術后引流管留置時間、術后住院天數(shù)和術后并發(fā)癥等未能明確，轉回病房后是否需要繼續(xù)間斷進行吹氣呼吸功能訓練也需要進一步研究。