蔣 密， 張韡德， 魏 征， 劉 澎*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院輸血科，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院網(wǎng)絡中心，上海 200032 3. 復旦大學附屬中山醫(yī)院血液科，上海 200032

腫瘤在發(fā)生和發(fā)展的過程中出現(xiàn)的貧血癥狀被稱為腫瘤相關性貧血[1-3]。國外的相關報道提示惡性腫瘤終末期患者的貧血比例可達90%[4]，但國內(nèi)惡性腫瘤終末期患者的貧血狀況缺少相關的文獻報道。因此，本研究對復旦大學附屬中山醫(yī)院確診的惡性腫瘤終末期患者的貧血發(fā)生率及程度進行回顧性調(diào)查，以描述中國惡性腫瘤患者終末期的貧血狀況，為改進惡性腫瘤患者支持治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2004年1月至2014年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院診斷的上海市戶籍惡性腫瘤患者的臨床資料，通過上海市疾病控制中心查詢并篩選已死亡的患者，通過中山醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者在中山醫(yī)院就診的檢驗結(jié)果，將其中在死亡前12個月內(nèi)具有最少1次完整血常規(guī)結(jié)果的患者納入本研究。對患者死亡前12個月、9個月、6個月、3個月、1個月內(nèi)的血常規(guī)結(jié)果進行分析，其中，死亡前12個月、9個月、6個月、3個月的數(shù)據(jù)選擇窗口期(評價時點前后1個月)最接近調(diào)查時點的結(jié)果。

1.2 貧血診斷標準 根據(jù)1972年WHO制定的診斷標準，在海平面地區(qū)血紅蛋白(Hb)低于下述水平為貧血：成年男性130 g/L，成年女性120 g/L。當Hb低于60 g/L時為重度貧血。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，行卡方檢驗，多組間整體比較采用單因素方差分析，組間均值比較采用t檢驗。多組資料間的兩兩比較以Bonferroni法進行事后檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 貧血患者及重度貧血患者的比例 經(jīng)過中山醫(yī)院確診為惡性腫瘤并隨訪已死亡的上海戶籍患者中，具有完整血常規(guī)結(jié)果，可以納入研究者共2 037例，共計2 885個血常規(guī)記錄納入分析。結(jié)果(表1)表明：在死亡前12個月、9個月、6個月、3個月、1個月內(nèi)，隨病程接近終末期，惡性腫瘤患者中發(fā)生貧血的比例逐漸升高，差異具有極顯著的統(tǒng)計學意義(χ2=103.93，P=0.000)；重度貧血比例變化趨勢相同(χ2=96.94，P=0.000)。

表1 終末期惡性腫瘤患者中貧血及重度貧血的比例 %

2.2 惡性腫瘤終末期患者平均Hb水平的變化 在死亡前12個月、9個月、6個月、3個月、1個月內(nèi)，惡性腫瘤患者的平均Hb水平差異具有極顯著的統(tǒng)計學意義(F=71.80，P=0.000)?；颊咚劳銮?2個月、9個月、6個月平均Hb水平兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義；患者死亡前3個月內(nèi)、1個月內(nèi)的平均Hb水平均高于12個月、9個月、6個月的平均Hb水平，差異均有極顯著的統(tǒng)計學意義(P=0.000)；患者死亡前3個月與1個月內(nèi)的平均Hb水平差異有極顯著的統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

圖1 終末期惡性腫瘤患者平均Hb水平隨時間的變化

***P=0.000各時點間差異有極顯著的統(tǒng)計學意義;?P>0.05,其他各時點兩兩間比較，差異均有極顯著的統(tǒng)計學意義

3 討 論

腫瘤相關性貧血的原因很多，其中可能與既往接受抗腫瘤治療相關[5-6]，糾正貧血可改善腫瘤患者的預后[7]。我國惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高。根據(jù)2016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，惡性腫瘤已成為造成我國城鎮(zhèn)居民死亡的首要原因[8]。終末期腫瘤患者的支持治療成為臨床上需要關注的問題。但國內(nèi)對終末期腫瘤患者的相關調(diào)查較少，因此對惡性腫瘤患者死亡前的貧血情況進行調(diào)查分析，有助于改進對終末期腫瘤患者的支持治療。通過盡早加強臨終關懷，實現(xiàn)患者臨床癥狀的控制、心理狀態(tài)改善，能夠控制醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源浪費、減輕經(jīng)濟負擔。

本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者在死亡前1年內(nèi)大多數(shù)已出現(xiàn)貧血，在每3個月間檢測血常規(guī)的患者中，貧血患者比例及重度貧血患者比例在各個時點間差異均具有極顯著的統(tǒng)計學意義(P=0.000)。因此推薦至少每3個月對惡性腫瘤患者進行血常規(guī)檢查，評價有無腫瘤相關性貧血。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨疾病發(fā)展，終末期惡性腫瘤患者的平均Hb水平逐漸降低，在死亡前3個月及1個月內(nèi)的Hb水平顯著低于死亡前6個月及更早的時點，其中死亡前1個月內(nèi)的Hb水平更低，差異均有極其顯著的統(tǒng)計學意義(P=0.000)。本研究結(jié)果表明，貧血加重可能是患者已進入腫瘤終末期的重要標志，應進行充分的評價，判斷患者是否進入臨終狀態(tài)，盡早對患者開始以支持治療為主的臨終關懷。

貧血造成的疲勞感是腫瘤患者生活質(zhì)量下降的重要原因之一，因此可以通過改善貧血，改善患者的疲勞感，進而提高其生活質(zhì)量。Hb水平上升20 g/L，患者疲勞感即可明顯改善[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者死亡前3個月已有9.66%出現(xiàn)重度貧血，而死亡前1個月內(nèi)18.00%患者出現(xiàn)重度貧血，這部分患者即為需要通過輸血改善生活質(zhì)量的患者。臨終關懷對于腫瘤患者的重要意義即改善生活質(zhì)量[11]。

本研究的局限性在于為回顧性研究，數(shù)據(jù)來源有限。這不利于進一步分析各類型腫瘤患者的構成及腫瘤類型對貧血的影響，如血液腫瘤對骨髓造血功能的影響、腫瘤累及消化道造成出血等因素的影響。同時，從檢測報告的例次可以發(fā)現(xiàn)，接近死亡的患者到中山醫(yī)院檢測的頻次逐漸增加，說明患者在臨終前因出現(xiàn)更明顯的臨床癥狀傾向于至大型綜合性醫(yī)院就診，導致各時間點的患者人群差異較大。此外，本研究納入的病例僅為在中山醫(yī)院就診的終末期惡性腫瘤患者，不能代表終末期惡性腫瘤患者整體。因此，本研究結(jié)果須要通過前瞻性隨訪來進一步證實。

綜上所述，終末期惡性腫瘤患者隨病情進展，貧血比例逐漸增加，平均Hb水平逐漸降低，需要輸血的重度貧血患者逐漸增加。因此，在惡性腫瘤患者的終末期治療中，支持治療尤其是輸血支持治療具有重要意義。