章礽蔭， 葉 雯， 施裕新*， 李宏軍

1. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者存在免疫功能障礙，極易誘發(fā)各種機會性感染或并發(fā)各種惡性腫瘤。在中國香港和泰國，馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是位列結(jié)核、隱球菌、肺孢子菌之后的第4位導(dǎo)致AIDS患者死亡的高危感染因素[1-2]，可引起馬爾尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei，PSM)；而非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)是最為好發(fā)的AIDS相關(guān)腫瘤[3]。兩者均易引起淋巴結(jié)腫大，特別是腹腔淋巴結(jié)腫大，且兩種疾病的治療手段完全不同，早期診斷與治療對于提高機會性感染患者的生存率非常重要。因此，本研究旨在探討PSM與淋巴瘤累及腹部淋巴結(jié)的臨床特點及影像學(xué)特征表現(xiàn)，以提高其影像學(xué)鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2010年1月至2018年2月上海市公共衛(wèi)生臨床中心確診為AIDS合并PSM的28例患者及AIDS合并NHL的22例患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 AIDS診斷標準符合2015年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會AIDS學(xué)組制訂的AIDS診療指南(第3版)，所有病例均經(jīng)上海市或患者籍貫所在省的疾病預(yù)防控制中心(CDC)確證為HIV感染。淋巴瘤診斷依據(jù)臨床手術(shù)切除或穿刺組織經(jīng)病理結(jié)果。PSM診斷：血、骨髓、淋巴結(jié)穿刺液、痰、肺泡灌洗液等真菌培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌；呈雙相真菌，25℃沙保羅培養(yǎng)基培養(yǎng)呈霉菌相，并產(chǎn)生紅色素，37℃沙保羅培養(yǎng)基培養(yǎng)呈酵母相。

1.3 觀察指標 回顧性分析50例患者的外周血T淋巴細胞計數(shù)及腹部影像學(xué)表現(xiàn)。影像學(xué)圖像由2位高年資腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，意見一致者納入統(tǒng)計。腹部淋巴結(jié)觀察內(nèi)容主要為腫大淋巴結(jié)形態(tài)和腫大淋巴結(jié)解剖分布區(qū)域。淋巴結(jié)形態(tài)包括淋巴結(jié)大小、周圍有無滲出、淋巴結(jié)是否融合。參照文獻[4]，將腫大淋巴結(jié)解剖分布區(qū)域分為腹腔內(nèi)與腹膜后兩大區(qū)域，前者細分為肝十二指腸韌帶(含肝門區(qū))、肝胃韌帶(含小網(wǎng)膜囊)、大網(wǎng)膜(含胃結(jié)腸韌帶)、胃脾韌帶(含脾門)、腸系膜分支，后者細分為胰腺周圍、腸系膜根部、腹主動脈周圍上部及下部(以腸系膜下動脈起始部為界)9個區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計。所有計量資料(含CD4+T細胞計數(shù)絕對值、CD4+T/CD8+T比值、淋巴結(jié)最大徑)呈非正態(tài)分布，兩獨立樣本進行Wilcoxon秩和檢驗。所有計數(shù)資料(含淋巴結(jié)周圍是否滲出、是否相互融合、淋巴結(jié)分布區(qū)域)采用χ2檢驗中的Fisher確切概率法進行比較。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 真菌培養(yǎng)及病理結(jié)果 28例AIDS合并PSM患者中共出現(xiàn)真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果40次，標本來源分別為血液26次、痰培養(yǎng)6次、骨髓2次、胸腹水培養(yǎng)4次、2次淋巴結(jié)穿刺活檢后培養(yǎng)。AIDS合并NHL患者中，Burkitt淋巴瘤10例，彌漫大B細胞淋巴瘤9例，濾泡型淋巴瘤1例，小B細胞型淋巴瘤1例，漿母細胞型淋巴瘤1例。

2.2 外周血T淋巴細胞計數(shù) AIDS合并PSM患者CD4+T細胞計數(shù)絕對值1～140/μL(16.57)、CD4+T/CD8+T比值范圍0～0.33(0.057)。AIDS合并NHL患者CD4+T細胞計數(shù)絕對值范圍6～415 /μL(36.86)、CD4+T/CD8+T比值范圍0.02～0.93(0.306)。兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 腹部淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)及淋巴結(jié)解剖分布 結(jié)果(表1)表明：PSM組腹腔淋巴結(jié)最大徑0.8～3.2 cm，平均2 cm；NHL組腹腔淋巴結(jié)最大徑1.0～12.2 cm，平均3.5 cm。

NHL組腫大淋巴結(jié)融合趨勢明顯，同一解剖分區(qū)內(nèi)或相鄰解剖分區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)常融合成較大腫塊，無法逐一分辨單個淋巴結(jié)，而PSM組雖然淋巴結(jié)周圍容易出現(xiàn)炎性滲出，但融合趨勢不明顯，同一部位即使存在多發(fā)腫大淋巴結(jié)，周圍滲出或粘連，但仍可分辨每個淋巴結(jié)邊緣，呈類圓形或橢圓形，尤其于增強掃描時，可見每個腫大淋巴結(jié)的邊緣(部分為環(huán)形強化)。

表1 腹部淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn) n(%)

PSM組腹腔腫大淋巴結(jié)分布范圍更廣，腹腔內(nèi)及腹膜后區(qū)均可見廣泛累及，尤其以腸系膜分支血管周圍分布，與NHL組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；腸系膜根部腫大淋巴結(jié)也常見。兩者發(fā)生率均為96.4%，明顯高于NHL組(P<0.001)。腸系膜根部與腸系膜分支血管區(qū)域同時出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，包繞腸系膜血管，呈“三明治”征表現(xiàn)。而NHL組腫大淋巴結(jié)分布更傾向于位于腹膜后區(qū)。典型患者影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～圖3。

圖1 典型患者1影像學(xué)表現(xiàn)

患者男，39歲，AIDS合并PSM，腹腔內(nèi)(A,B)、腹膜后區(qū)(A)均可見腫大淋巴結(jié)影，淋巴結(jié)未見明顯融合趨勢，腸系膜遠端分支(回腸動脈)血管周圍(C)亦可見腫大淋巴結(jié)

圖2 典型患者2影像學(xué)表現(xiàn)

患者男，47歲，AIDS合并PSM，腸系膜遠端分支血管周圍亦可見腫大淋巴結(jié).A:腸系膜上動脈周圍；B:空腸動脈周圍；C:回腸動脈周圍

圖3 典型患者3影像學(xué)表現(xiàn)

患者男，35歲，AIDS合并NHL，腫大并且融合的淋巴結(jié)，其內(nèi)血管走行正常，未見明顯受侵，呈“血管漂浮征” (A)，增強掃描呈輕度均勻強化(B)，DWI呈明顯彌散受限(C)

3 討 論

3.1 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)異同 AIDS是由HIV病毒感染引起的一種傳染性疾病，HIV病毒侵犯人體免疫系統(tǒng)，與CD4+T細胞選擇性結(jié)合、侵入并在靶細胞內(nèi)大量繁殖復(fù)制，造成CD4+T細胞大量凋亡，當機體的CD4+T細胞被大量消耗時，即出現(xiàn)免疫功能紊亂甚至缺陷，導(dǎo)致一系列機會性感染、惡性腫瘤或多器官損害。研究[5]顯示，CD4+T細胞<50/μL的AIDS患者易感染PM；本研究結(jié)果與此相似。而AIDS合并NHL的CD4+T細胞水平相對較高，來自英國的研究[6]顯示，出現(xiàn)系統(tǒng)性NHL的患者，其中位CD4+T細胞計數(shù)大于200/μL。

PSM分為局限性和播散性，AIDS患者由于免疫功能障礙，較常見播散性感染，本組28例AIDS合并PSM病例中，20例為胸腹部廣泛播散感染。因此，當臨床發(fā)現(xiàn)AIDS患者全身感染癥狀重，CD4+T細胞低下，并且常規(guī)抗感染治療無效時，應(yīng)考慮PSM的可能性。其他臨床研究[7]表明，PSM容易出現(xiàn)特征性皮疹，多發(fā)生與頭面部、軀干和四肢，典型皮疹為傳統(tǒng)性軟疣樣、中央壞死的臍窩樣損害。

NHL是最好發(fā)的AIDS相關(guān)惡性腫瘤，最常見的亞型為Burkitt淋巴瘤及彌漫大B細胞淋巴瘤[8]。本研究中，22例病例中分別出現(xiàn)10例、9例。NHL的臨床表現(xiàn)通常以無痛性、進行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結(jié)為顯著，可能并發(fā)多樣化的皮膚損害，包括腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍、丘疹、斑疹等，常先見于頭頸部，但不會出現(xiàn)類似于PSM的特征性皮膚損害，發(fā)熱、消瘦等非特異性臨床表現(xiàn)與PSM并無鑒別意義。

3.2 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的腹腔淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)異同 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的腹腔淋巴結(jié)解剖分布有顯著差異。本研究顯示，PSM組腹腔腫大淋巴結(jié)分布范圍更廣，腹腔內(nèi)及腹膜后區(qū)均可見廣泛累及，尤其以腸系膜分支血管周圍分布，腸系膜根部腫大淋巴結(jié)也較常見。而NHL組腫大淋巴結(jié)分布更傾向于位于腹膜后區(qū)。這可能與不同疾病引起腹部淋巴結(jié)腫大的主要因素不同有關(guān)。對于感染性疾病而言，受累淋巴結(jié)的分布主要取決于病原體的播散路徑，而對于腫瘤性疾病而言，受累淋巴結(jié)的分布主要依靠淋巴道的解剖決定腫瘤細胞的定植部位。

人類感染PS后，部分病原菌直接經(jīng)消化道吞咽，或肺部感染后分泌物經(jīng)消化道二次吞咽，經(jīng)胃腸道黏膜侵入人體組織。病原菌被吞入后，常在小腸黏膜吸收，相應(yīng)的淋巴管引流，而引起肝胃韌帶(小網(wǎng)膜囊)、腸系膜分支血管周圍(空回腸及回盲部)淋巴結(jié)炎，并經(jīng)過腸系膜、腸系膜根部，然后至腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，最終入乳糜池及腹主動脈周圍上部淋巴結(jié)。因此，腸系膜分布區(qū)域的引流淋巴結(jié)較后腹膜區(qū)淋巴結(jié)更容易出現(xiàn)病原菌的定植[4]。

對于淋巴瘤而言，淋巴道的解剖結(jié)構(gòu)是決定受累淋巴結(jié)及淋巴器官分布的因素。腹腔成對器官的淋巴管注入腰淋巴結(jié)，位于腹膜后壁，沿腹主動脈和下腔靜脈分布走行；腹腔不成對器官的淋巴管注入沿腹腔干、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈排列分布的淋巴結(jié)。胃、肝、胰、脾引流注入位于腹腔干周圍的腹腔淋巴結(jié)，雙腎淋巴液注入腹主動脈周圍的腰淋巴結(jié)，腸管淋巴液注入腸系膜根部的腸系膜上、下淋巴結(jié)。這樣的解剖結(jié)構(gòu)決定了結(jié)內(nèi)病變的分布特征，受乳糜注入的淋巴結(jié)更容易積累腫瘤細胞，造成腫瘤細胞的惡性定植繁殖。正如本組病例所示，腹主動脈周圍、腹腔干周圍、腸系膜、腸系膜根部為NHL淋巴結(jié)內(nèi)病變好發(fā)部位，而腸系膜分支血管周圍的淋巴結(jié)腫大并不常見。

除了腫大淋巴結(jié)解剖分布趨勢外，還應(yīng)注意受累淋巴結(jié)的密度、強化特點、相互融合的方式、與周圍血管的關(guān)系等方面。AIDS合并NHL的腫大淋巴結(jié)更容易相互融合，每個獨立腫大淋巴結(jié)的邊界消失，形成巨大腫塊，同時由于細胞密度較高，富含液體的細胞間質(zhì)成分減少，腫大的淋巴結(jié)通常密度與強化比較均勻，MRI的DWI序列呈明顯彌散受限表現(xiàn)。而且，淋巴瘤不易直接侵犯周圍組織，原有解剖結(jié)構(gòu)存留，所以腫大淋巴結(jié)即使融合形成巨大腫塊，其內(nèi)血管仍可完整保留，形成“血管漂浮征”。反之，對于AIDS合并PSM的腫大淋巴結(jié)而言，淋巴結(jié)周圍容易出現(xiàn)炎性滲出或黏連，而融合趨勢不明顯，即使形成“三明治征”，腸系膜血管周圍仍與腫大淋巴結(jié)保留間隙(可能為血管周圍的炎性水腫組織)。

綜上所述，AIDS患者出現(xiàn)腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，可以增加疾病的診斷準確率。CD4+T細胞小于50/μL的患者，并發(fā)頭面部、軀干和四肢的特征性皮疹，腹腔腫大淋巴結(jié)以腸系膜分支血管及腸系膜根部分布為主，腫大淋巴結(jié)周圍伴炎性滲出但無融合趨勢，臨床應(yīng)更傾向于AIDS合并PSM的診斷。